发烧第二天，孩子手心冒出几颗亮晶晶的小水疱，脚心也有两三颗，嘴边一圈红。奶奶看了一眼说是水痘，得忌口、不能见风；妈妈在家长群里问，老师听说孩子起疱，让她先别送。两种说法指向两套完全不同的处置，谁说得对，得看疱长在哪儿、怎么变。
这两种病确实容易混。它们都由病毒引起，都以发热和小水疱开场，头一两天都可能只有零星几颗。但病原不在一个家族里：手足口是肠道病毒，水痘是水痘-带状疱疹病毒，一种 DNA 病毒。走的路不同，皮疹出的节奏就不同，一个一批出齐，一个分批往外冒，这个差别在床边看得出来。
下面把三处对照摊开：疱的分布、同一块皮肤上的演变、痒不痒和结不结痂。再给头 48 小时没确诊时该做的事、两种病隔离期的差别，以及在家观察、去门诊、去急诊各看什么，对着孩子身上的疹子比一遍就能用。
两种病毒，走的不是同一条路
肠道病毒从嘴和手进来，在咽部和肠道淋巴结里复制，几天后入血，随血流落到皮肤黏膜，手掌、脚底、口腔、臀部这些地方冒出小水疱。疱长在表皮内，疱液少，周围一圈炎性红晕。水痘-带状疱疹病毒从呼吸道进来，先在局部淋巴结复制，再入血播散，皮疹一批一批出，斑疹、丘疹、水疱、结痂能在同一块皮肤上同时看到。也有一类孩子只有嘴里长疱、手脚一颗疹子都没有，那是疱疹性咽峡炎，同属肠道病毒感染，疱液和粪便里同样带病毒，盯法和手足口一样。一批出齐和分批往外冒，是这两种病最好用的分水岭。
第一处：疱长在哪些地方
手足口的手心、脚心是重点，脚底比脚背多，手掌比手背多，嘴里两颊、舌头、软腭有疱或溃疡，屁股和膝盖也常有一片。水痘先从胸背和脸上出，躯干最密，四肢越往末梢越少，头皮发际线里往往能找到几颗，手脚心反而少。所以脱光孩子在自然光下看一遍，翻手心脚心，扒开头发看发际，再让他张嘴。只在手心脚心和嘴里，手足口的分量重；躯干一片、发际里也有，水痘的分量重。
第二处：同一块皮肤上，是不是三代同堂
水痘的疹子在 24 到 48 小时里一批接一批，红点、亮疱、结痂能在同一小块皮肤上同时存在。手足口一批出完就不再添新的，之后疱液吸收、干涸，不结痂。想看清楚，挑一块固定的皮肤，比如左前胸，每天同一时间拍一张，两天放在一起比，新疹有没有接着冒就明白。
第三处：痒不痒、抓不抓
水痘痒得明显，孩子会伸手去抓，夜里也睡不安稳；手足口的疱典型不疼不痒，孩子该玩玩。CVA6、CVA10 这两型是例外，疱大，可以疼也可以痒，范围不止手足口，中国疾控的手足口病资料里专门写了这一类。结痂同样有用：水痘结痂，手足口不结痂。这一条决定了护理重点不同，水痘防抓破感染，手足口管嘴疼。
没确诊的头 48 小时，分三种情况做
只有发热和几颗疹子、还没法判断时，先做三件事：拍照留底并记下时间，剪短指甲，暂停送园和串门。48 小时后复看分布和演变，多数能分出方向。去医院时把三句话讲清楚：哪天开始发热、第一批疹子出现在哪、后面有没有接着冒新的。
已经确诊水痘，隔离到全部疱疹结痂；打过疫苗的孩子可能不结痂，按 24 小时没有新疹算。水痘的痒要压住，抓破的疱最容易继发细菌感染，这是儿童水痘最常见的并发症。家里有孕妇、化疗中或长期吃激素的人，要彻底分开住。
已经确诊手足口，等疱干涸、体温正常、精神恢复，通常病后一周返园。肠道病毒用含氯消毒液擦玩具和桌面，酒精拦不住它。水痘走飞沫和接触，开窗通风比擦更管用。
五个说法，往回拧一拧
- 疱长在手脚就是手足口。 水痘也能长在手心脚心，只是少；手足口反过来常长在屁股和膝盖，这两处别漏。
- 出疹子才开始传染。 水痘出疹前一到两天就有传染性，手足口在发病前数天咽部和粪便里就能查到病毒，等看见疱再躲已经晚了。
- 结痂了就能去幼儿园。 水痘要等全部皮损结痂；手足口看疱是否干涸，加上体温正常。提前送，班里接着倒一片。
- 得过一次水痘就终身免疫。 二次感染少见但存在，免疫功能弱的孩子更容易。带状疱疹是同一个病毒在神经节里醒过来，不算又得一次水痘。
- 打过水痘疫苗就不会起疱。 突破性水痘一般不到 50 个皮损，多是红疹不是水疱，发热轻，容易被当成别的疹子，而且照样能传染。一剂保护约 82%，两剂约 92%。
在家观察、需门诊、还是去急诊
在家观察：精神好、能吃能喝、尿量和平常差不多，皮疹没有化脓。水痘体温在 38.9℃ 以内、两三天里不再往上走；手足口的疱在干涸。
需门诊：水痘的疱周围红肿范围变大、有脓性渗液、孩子疼得不让碰，或者喊耳朵疼；一岁以内的婴儿得水痘。手足口高热超过三天不退，两天几乎没吃东西、尿少色深。当天去，别拖到第二天。
需急诊：水痘出疹后仍然高热超过三天，咳嗽气促、数一分钟呼吸明显比平时快、鼻翼扇动、吸气时肋间凹陷，或者嗜睡、呕吐、走路不稳、抽搐；皮疹变成出血性。手足口出现一惊一惊、手脚抖动、面色发白、四肢发凉、心跳明显快，这几个是重症信号，连夜走。
总结
两种病都靠看，不靠猜：分布看手脚心、口腔、躯干和发际，演变看同一块皮肤有没有三代同堂，再看痒不痒、结不结痂。头两天分不清，就拍照、剪指甲、别送园。出现上面列出的急诊信号，不管是哪一种，都不等。
