夜里十一点，孩子第三次把脸转开，捂着喉咙哭，水杯递到嘴边就扭头。你说张嘴让妈妈看看，他咬紧牙关往后缩。手电照进去只看见一片红，分不清是红点还是疱，也不敢硬压他的下巴，就在床边僵着。
这在幼儿园年龄段很常见，多数是肠道病毒感染，疱疹性咽峡炎和手足口病最需要分清。疱疹长在口腔最里面，咽腭弓、软腭、悬雍垂一带，被舌根挡着；孩子一疼就缩舌闭嘴，家长看到的往往只是嗓子有点红。
下面写三件事：怎么把孩子的嘴打开、看清该看的三个位置；怎么按疱疹长在前嘴还是后嘴、破溃以后的样子，判断更像哪种病；哪些表现能在家观察、哪些当天就要去医院，判断条件给到体温、尿量和精神状态。
疱为什么总藏在看不见的地方
肠道病毒经口进入，先在咽部和肠道的淋巴组织里复制，潜伏期两到十天，平均三到五天，这期间没有症状。病毒落到咽峡黏膜上，局部先充血，接着冒出一到两毫米的灰白小疱，周围一圈红晕，二十四小时内破掉，变成两到四毫米的浅溃疡。
最疼的不是长疱那半天，而是破溃后的一两天。疱还在时黏膜完整，神经末梢被盖着；破了以后创面直接接触食物和口水，温的、酸的、带颗粒的擦过去都疼。孩子拒食、拒水，小的不会吐口水，顺着嘴角流。发热多在两到四天退，溃疡五到七天收口，病程四到六天。
看位置：疱在前嘴还是后嘴，指向不同的病
手足口的疱疹多在口腔前半部，舌面、牙龈、颊内侧，一般在发热一到两天后出现；疱疹集中在后部咽峡一带，更像疱疹性咽峡炎。
但两种病病原血清型有重叠，手足口同样可以有咽部疱疹，光看喉咙分不干净。看清咽部后把袜子脱掉，看手心、脚心，再看屁股和膝盖：只有咽部有疱疹、手脚干净，是疱疹性咽峡炎；手脚或屁股上还有红点、小水疱，按手足口病处理。手足口的皮疹不痒，不结痂也不留疤，常在发热一到两天后才出来，第一天没看到就第二天再查。
在家看喉咙的四个动作
- 挑时机和光。 等情绪落下来再看，刚哭过咽部充血，看不准。白天抱到窗边，让自然光从侧面照进嘴里；夜里用手机手电从嘴角斜前方四十五度打光，别直射眼睛，侧光更容易看出灰白疱和红晕。
- 摆姿势。 孩子坐在大人腿上，背靠胸口，头略后仰搁在肩前，另一个大人扶住双手。孩子突然扭头，手里的东西容易戳到软腭，固定手比固定头更要紧。
- 让他张嘴。 先说啊，或者学小狗伸舌头。不肯张的，用干净勺柄横放在舌前三分之一轻轻下压，别往舌根伸，伸深了必然干呕。
- 看三个位置。 头后仰时看上腭后部；让孩子发衣的音，软腭上抬、两侧咽腭弓展开，这是疱疹性咽峡炎最爱长疱的地方；再看悬雍垂两侧和扁桃体，顺带扫一眼舌面、颊内侧和牙龈。看完拍张照，隔天同角度再拍一张，对比变多还是变平。
只剩几个白点，是快好了还是更重了
发热当天或次日出小疱，一到两毫米，灰白带红晕；第二到第三天破成浅溃疡，灰白或黄白底、边缘一圈红；第五到第七天收口。第三第四天只看到几个白点，是走到了破溃期，既不是快好了也不是变重，这两天恰好最疼。
要和两种白东西分开。鹅口疮是凝乳状、豆腐渣样的成片白斑，多在舌面和颊内侧，不是一个个带红晕的小坑；单纯疱疹引起的龈口炎，牙龈红肿、一碰就出血，口周常有成簇小疱，偏口腔前半部，处理完全不同。别用棉签去擦去挑，溃疡面一碰就出血。
几个容易做错的地方
- 看不到疱就排除。 疱在后部，两三天就破，就诊时常只剩溃疡；有的孩子只有咽部充血加拒食。没看到不等于没感染。
- 见白点就当上火或鹅口疮，先喷药。 位置和形态都对不上，随手喷只会刺激创面；鹅口疮要用抗真菌药。
- 把疱挑破，觉得好得快。 挑破不减少病毒，只扩大创面、增加出血和继发感染。
- 喉咙有疱就要求输液、上抗生素。 抗生素对肠道病毒无效。有没有合并细菌感染，看脓性分泌物、血象和退热后的精神。
在家观察，还是去门诊
四条都满足可以先在家看：体温不超过三十九度，用退烧药能降到三十八度以下并愿意玩；每天有尿，两次间隔不超过六到八小时，尿色淡黄；一天能喝进平时一半以上的水或奶；疱疹不增多、不出血、不化脓，人清醒。
出现任意一条，去门诊：发热满三天还不退；二十四小时小便少于三到四次，或者八到十二小时没有尿；六到八小时一口水都喂不进，哭没眼泪、嘴唇发干；溃疡两周不愈合，或者只长在一侧；牙龈红肿出血、口周也起疱；孩子不足六个月，或本身有免疫问题。
这些表现别等天亮
持续高热超过三十九度、退烧药降不下来；精神差、嗜睡叫不醒，或者异常烦躁尖叫；一惊一惊、肢体抖动、站不稳走不稳。手足口病诊疗指南把这类神经表现，以及安静时呼吸超过三十到四十次每分、心跳超过一百六十次每分、出冷汗、四肢发凉、皮肤发花，列为重症的早期识别指标。再加上抽搐、频繁呕吐、八到十二小时无尿伴眼窝凹陷，直接去急诊。
总结
孩子喊嗓子疼不肯张嘴，多数是肠道病毒引起的咽峡部疱疹，看清靠压舌、侧光、发衣音，把上腭后部、两侧咽腭弓、悬雍垂两侧扫一遍。疱在前嘴还是后嘴、手脚屁股有没有疹子，决定更像疱疹性咽峡炎还是手足口病。能喝、有尿、退热后精神好就在家护着；发热满三天、八小时无尿、出现抖动或呼吸心跳加快，按上面的档次去医院。
