周二上午的产后门诊，十一号。她坐下，先从包里掏出一个透明保鲜袋放在桌上，里面是一块暗红色、边缘带灰白的东西，拇指第一节那么大。她说：「医生，这个是昨晚掉出来的，我冲了水也没散，是不是子宫里没清干净？」
我隔着袋子捏了捏，有韧性，捏不碎。她产后第十二天，恶露还没干净，掉出这样一块。要处理的不是这块东西，是它从哪儿来、后面还会不会再掉。
多数掉出来的只是蜕膜，怀孕时铺在宫腔里的那层膜，胎盘走了它没了血供，一片片坏死脱落，混着血和黏液排出，头一两周碰上不算稀奇。真要看的是另一类：一小块胎盘留在里面，那一片的血管关不严，血断断续续渗，颜色淡了又转鲜红。所以先分三种「肉」，再讲回家那晚先做什么、什么情况挂门诊、什么情况去急诊。
先看这东西的来历，再看它多大
胎盘娩出后，子宫内壁留下一大片创面，差不多一个巴掌大。止血靠两件事：肌层像拳头收紧，把穿过它的血管夹瘪；创面同时形成血栓堵住破口。之后内膜从边缘重新长，怀孕时为胚胎铺的那层蜕膜失去血供，一片片坏死脱落，混着血和宫颈黏液排出，就是恶露。头一两周掉出膜状碎片，在流程里。
有一类不一样。胎盘是许多小叶拼起来的，一小块留在宫腔里，那一片的血管就关不严，血断断续续渗，颜色转淡了又突然鲜红。残留组织还是细菌的培养基，细菌繁殖往内膜里钻，就是子宫内膜炎：恶露发臭、下腹按着疼、体温升上来。它还会拖住子宫复旧，也就是子宫缩回去的过程，宫底不再一天天往下走。这个情况约占全部妊娠的百分之一。
门诊里见得到的三种「肉」
蜕膜碎片是灰白或暗红的一层膜，像湿掉的纸巾，泡了水还看得出轮廓。血块发暗，表面光滑或带纤维蛋白网纹，捏一下容易碎成渣，冲水会化开；久坐久躺后起身，最容易整块掉出来。绒毛组织有韧性，冲水不散，断面像海绵，有时外面裹一层薄膜。区分由医生做，家长只要把它留下。
我会摸哪里、问什么、开哪几项
先摸宫底。排空膀胱，平躺，手掌从耻骨联合往上推，摸到的硬圆球上缘就是宫底。产后当天大约在肚脐水平，之后每天往下走一厘米，十到十四天缩回盆腔，肚子上摸不到，六周接近孕前。宫底不降，或者按着疼，说明里面有东西挡着，或者已经有炎症。
再量体温、数脉搏、看脸色：出血多的人脉搏偏快，坐起来发黑。窥器看宫颈口，有没有组织堵着、有没有脓样分泌物。开单：超声看宫腔有没有回声团、内膜多厚、那团东西有没有血流；血常规看血红蛋白、白细胞和反应蛋白；必要时查血人绒毛膜促性腺激素。
说句实话，超声在这件事上没那么准。产后宫腔里有点血块、小碎片很常见，有研究统计，它判断胎盘残留的假阳性率能到一半以上。报告写「宫腔回声不均」，不等于必须清宫。我把出血量、体温、宫底摆在一起看，对不上先观察。
回家这一晚，四件事能先做
把东西留下。一次性杯子或干净保鲜袋装好，不冲马桶，不泡水，不撒酒精，当天或次日带来。过夜放冰箱冷藏可以，冷冻没必要。
记账。固定同一款卫生巾，每次换记时间。一片一小时湿透，连着两小时都这样，不要等门诊。夜里碰上，先躺下垫厚，直接去急诊。
每天摸一次宫底，记「脐下几指」。连续两三天不往下走，或者往上跑，挂产科号。
每天量一次体温，换卫生巾时闻一下。洗完澡换新的还有明显臭味，加上肚子疼，或者体温到三十八度，直接联系产科。
几句听着顺、其实站不住的话
「掉出来就是排干净了」。一块组织出来，只说明宫腔里有东西，掉的是能掉的部分，贴着宫壁的可能还留着。要看的是掉完之后，出血有没有一天比一天少。
「超声有东西就得赶紧清宫」。前面说过假阳性。不少情况先用药帮助排出，或者观察一周复查；反复大量出血、出现感染、那团东西明显有血流，才进手术室。
「恶露是排毒，越多越干净」。恶露是渗血加脱落的蜕膜，不是毒。量突然变多、颜色从淡转鲜红，是里面又有活动性出血。
「喝红糖水、生化汤能排残留」。这些东西化不掉贴在宫壁上的组织，有些活血方子反而让出血更多。想喝，先问开单的医生。
「是我生的时候医生没弄干净」。掉出来的多数是蜕膜，属于正常脱落；真正的胎盘残留跟胎盘粘连、副胎盘、胎盘长在宫角有关，不是台上少看一眼。很多妈妈在这件事上自责很久。
三种处境，三条线
在家观察：体温三十七度五以下；掉出来的指甲盖到拇指大，一两次，之后出血没增多；恶露淡淡腥味，洗完澡就轻；宫底每天往下走；吃饭、喂奶、走动都不晕。记录留着，四十二天复查带上。
当天或次日门诊：出血比前一天明显多、颜色又转鲜红；血块超过乒乓球大；组织物反复掉出来；恶露六周还没干净；宫底两三天不降，或者按着疼；体温在三十七度五到三十八度之间反复；下腹隐痛，恶露有明显臭味。
立刻急诊：一小时湿透一片卫生巾，连续两小时；一次掉出鸡蛋大甚至拳头大的血块；出血时头晕、心慌、眼前发黑、出冷汗、脸色发白；体温三十八度以上还打寒战、腹痛加重、恶露发臭；有组织堵在阴道口，血一直流。
那块东西送病理之后
报告通常几天到一周出。写「蜕膜组织」，说明正常脱落，出血干净就不用再管。写「绒毛组织」，就是胎盘残留，按医生方案走：多数先用药，复查超声看排没排干净；出血多或者有感染才考虑清宫。这期间一到两周复查一次超声。
哪天起可以不用盯着卫生巾看
我跟她说一周后复查，还有三个条件，要同时成立：出血量连续三天下坡；颜色从暗红转淡黄、淡白；早上平躺摸不到那个硬球，一般在产后十天到两周。三条都在，这块东西的事基本过去，剩下的交给四十二天复查。六周还没干净，回门诊查，别给自己扣一顶「体质问题」的帽子。
