月经第一天疼到蜷在床上、热水袋捂着还冒冷汗，布洛芬吃了两片才勉强去上班。B超报告写“子宫及双附件未见明显异常”，医生说可能是原发性痛经，先观察。第二年疼得更早、拖得更久，再查，还是这张报告。
问题不在检查做错了。经阴道超声能看清卵巢上的囊肿、子宫肌层的变化，却看不清散在盆腔腹膜上那几毫米的病灶，而痛经背后最该排除的一种病——子宫内膜异位症——多数就是这么长起来的。报告写“未见异常”，只说明没看到它能看见的东西。
下面从影像的盲区说起，讲清病灶在盆腔里做了什么才让人疼；再给能照着做的记录方法、该挂哪个科查哪几项、医生为什么先开药；五种最容易耽误人的说法逐条纠正；在家、门诊、急诊的分界也用体温、出血量和时长标出来。
超声能看到什么，看不到什么
经阴道超声是怀疑这个病时最先做的检查。它能认出卵巢上的子宫内膜异位囊肿——内部回声像磨玻璃、壁偏厚、把卵巢撑大的那种；也能提示宫骶韧带增厚、肠管或膀胱壁受累这类深部病灶，顺带看到腺肌病。
看不到的部分更关键。腹膜型病灶常常只有几毫米，平铺在腹膜和卵巢表面，超声分辨率够不着，形不成可辨认的轮廓。NICE 指南因此写明：影像正常仍要考虑腹腔镜，也不能靠 MRI 或 CA125 断定。
病灶每来一次月经，就在盆腔里出一次血
月经期脱落的子宫内膜碎片，有一部分顺着输卵管逆流进盆腔，粘在腹膜或卵巢表面，钻进去、长出血管活下来。它们仍听卵巢激素指挥，每月增生、每月出血，血没有出口，只能原地积成小囊、反复发炎，久了纤维化粘连，把子宫、卵巢、肠管粘在一起。
疼来自两层：病灶释放前列腺素和炎症因子，让盆腔组织痉挛、敏感；病灶周围长出新神经纤维，把痛觉开关调得更灵，所以病程越长越疼。疼痛程度和病灶大小、分期不成正比——几毫米的深部病灶能让人直不起腰，五六厘米的囊肿可能毫无感觉。
先记三个月疼痛日记，再决定查什么
门诊只有几分钟，一句“越来越疼”说不清。用手机日历，每次月经建一条：第几天开始疼、持续几小时、0 到 10 分打几分、有没有缺课请假、吃了什么药几片、多久见效、一天换几片卫生巾。
再单列一行记同房深部痛、经期排便痛、腹泻便血、尿痛，这几项最能提示病灶位置。三个月下来趋势一目了然，医生不用问，看表就知道往哪查。
什么时候去查，查哪几项
分三种情况。只在头一两天疼、吃药一两小时能缓、不影响上学上班，先按普通痛经来：见血前半天开始吃布洛芬，配合热敷。
连续三个周期因痛缺课请假、药加到说明书上限仍疼、或疼痛逐年加重，挂妇科门诊，做妇科检查加经阴道超声；没有性生活的女孩提前说明，可改经腹部或经直肠超声。
超声看到囊肿或怀疑深部病灶，转内异症专科加做盆腔 MRI。CA125 可查，但只是参考：一项汇总 22 项研究、三千多人的分析显示，以 30 U/mL 为界，敏感度 52%、特异度 93%，一半确诊者这个值正常。
医生说先吃药，不是没办法
影像没查出东西，医生常先开药，叫经验性治疗。国内指南把内异症用药分成非甾体抗炎药、孕激素、复方口服避孕药、GnRH-a 和中药五类，地诺孕素 2mg 每天一次被列为长期管理首选，复方口服避孕药也是常用一线。
止痛药在预计来月经前半天到一天开始，按说明书规律吃，别等疼得受不了才补；激素药按方案连续吃，别疼轻了就停。观察三到六个月，明显减轻就继续长期管理，完全没效再谈腹腔镜——它仍是诊断金标准，但欧洲指南 2022 年起不再要求人人先做，影像阴性或用药无效时才更值得考虑。
青少年的单侧囊肿小于 4 厘米，指南建议先用复方口服避孕药或地诺孕素，手术指征卡得更紧。
这五个说法，耽误了不少人
- B超正常就没这个病。 腹膜型病灶超声看不见，CA125 也有一半人正常。
- 疼得越凶，病越重。 疼痛和分期不成正比，深部的小病灶往往最疼。
- 结婚生孩子就会好。 孕期哺乳期可能缓解，病灶还在，月经恢复后复发很常见。
- 止痛药会上瘾，能忍就忍。 布洛芬不上瘾，风险是胃肠刺激和肾负担，饭后吃、不超量；硬扛会让痛觉越来越敏感。
- 确诊必须做腹腔镜，越早越好。 要全麻、有创，还可能找不到病灶；先用药三到六个月，也把该不该手术筛了一遍。
在家观察、需要门诊、需要急诊
三档分界，记几条能数的线。
在家观察。 疼在月经第一到第二天、最疼不超过 6 分、吃药一两小时能缓、不影响上学上班、不发烧、经期不超过 7 天、一天换 4 到 6 片卫生巾。符合就继续记录、热敷、规律吃药。
需要门诊。 连续三个周期因痛缺课请假；药吃到说明书上限仍无效；疼痛逐年加重；有同房深部痛、经期排便痛或便血；经期超过 7 天或一天换 6 片以上满片；超声提示囊肿；备孕一年未孕，35 岁以上为半年。
需要急诊。 一侧下腹突发撕裂样剧痛，伴呕吐、冷汗、站起来眼前发黑，当心囊肿破裂或扭转；发烧 38.5℃ 以上加下腹压痛、分泌物异味，排盆腔炎；一小时内湿透一片卫生巾、连续两小时不止，或伴头晕心慌，是失血信号；月经推迟后腹痛加流血，先排宫外孕。
总结
B超正常只说明这次没看到囊肿和深部病灶，不等于盆腔没问题。顺序是：记三个月疼痛日记；疼到影响上学上班就挂妇科，做妇科检查加经阴道超声；医生建议先吃药就吃满三到六个月再评估；无效或影像提示深部病灶再谈腹腔镜。急诊那几条出现，不等门诊。
