月经第二天，肚子疼得直不起腰，同时一阵便意冲上来，蹲到马桶上反而更疼，排完也不见轻。有人发现经期同房被顶到某个位置时，疼得整个人缩起来。这些感觉年年出现，位置固定，多数人归到「肠胃弱」上，忍过去就算了。
问题出在长错位置的内膜，不是肠子有毛病。逆流进盆腔的内膜细胞，免疫系统清不掉就在腹膜、卵巢表面和韧带落了脚，靠雌激素生长；每月该脱落的时候没有出口，积血反复刺激，炎症、瘢痕、粘连把子宫、直肠、韧带粘成一团，病灶越扎越深。
这些症状指向的常是长在盆腔深处的内异病灶，不是肠胃弱。后面讲疼的位置怎么和普通痛经区分、病灶为何长到肠子和韧带边上、为何常被当成肠胃病，再说去医院前记哪四件事、确诊后怎么用药、何时手术、哪些说法要改、在家和门诊急诊怎么分。
疼的位置，和普通痛经不太一样
普通痛经在下腹正中，一阵一阵绞着疼，热敷或吃止痛药能松下来。病灶长到子宫后面那片地方——直肠子宫陷凹、宫骶韧带、阴道直肠隔——疼的形状就变了：
- 疼往肛门里钻、往尾骨坠，像有东西一直往下拽
- 排便时疼，经期大便变稀或变干，总有便意却排不出多少
- 深部插入时疼，经前一周最重，事后还疼一两天
- 疼从经前两三天开始，拖到经期结束才退
判断的关键不是疼得多厉害，是这些症状跟着月经周期一起走。
病灶为什么会长到肠子和韧带边上
内膜本该待在子宫腔里，每月随月经排出。经血带着仍有活性的内膜细胞逆流进盆腔是常事，多数人的免疫系统会清掉；清不掉时，细胞就在腹膜、卵巢表面、韧带着床，靠雌激素生长。
每次来月经，异位内膜也跟着增厚、出血。它们没有出口，血积在局部反复刺激，炎症、瘢痕、粘连叠上去，子宫、直肠、韧带被粘成一团。中华医学会指南把扎进去超过 5 毫米的病灶单列为深部浸润型内异症；长在肠壁上的会浸润到肌层，肠管一蠕动就牵动病灶，排便这个动作本身成了诱因。
疼痛和病灶大小不成正比。有人病灶只有几毫米，疼到没法上班；有人卵巢上长了囊肿，反而没多少痛感。病灶周围会长出新神经纤维，持续刺激下盆腔痛觉通路的阈值被调低，原本不疼的牵拉也开始疼。
为什么它常被当成肠胃病
内异症人群里肠易激的发生率比一般人高出约 3 倍，两组症状高度重叠，很容易被归到「肠易激」名下。
还有几层耽误：痛经被当成正常生理现象，「大家都疼」成了不去查的理由；B 超写着「未见明显异常」，就以为排除了。经阴道超声对卵巢内异囊肿敏感，对浅表腹膜病灶看不见，正常报告只说明卵巢和子宫没长东西。CA125 不能诊断内异症，只在术后随访时看复发。
文献里报告的确诊延迟常在 4 到 11 年，青少年更容易被漏掉，因为「刚来月经疼几年很正常」这个说法太顺口。
去医院之前，先把这四件事记下来
- 症状日历：连记 2 到 3 个周期，每天标疼的位置（下腹、肛门里、腰骶、同房后）、疼痛打分（0 到 10）、有没有排便痛、大便偏稀还是干
- 出血记录：一天换几片卫生巾、有没有大于一元硬币的血块、经期几天
- 用药清单：吃过什么止痛药、一次几片、几小时起效、能压住几分。「布洛芬吃了两片，两小时后从 8 分降到 4 分」比「不太管用」有用
- 一句话主诉：按「什么时候开始疼—每月哪几天疼—疼在哪—有没有排便痛或同房痛—有没有请假」讲
挂号挂妇科，不是消化内科。见到医生主动说「这些症状都跟着月经走」，这往往是分诊的关键。做经阴道超声时直接问「后陷凹和宫骶韧带有没有看」，怀疑深部病灶时加做盆腔磁共振。
确诊以后，不是只能忍到绝经
内异症是慢性病，没有根治办法，但能长期控制，把疼痛压到不影响生活。
- 止痛药要用对时间：非甾体抗炎药抑制前列腺素合成，对已合成的没有作用。月经来潮前 1 到 2 天开始吃，覆盖经期最初 48 小时的释放高峰，连用 2 到 3 天；等疼起来才吃，效果会打折。有胃溃疡、肾病、对这类药过敏的人不能自己买来吃
- 复方口服避孕药：抑制排卵、让内膜长得薄些，适合暂不打算怀孕、同时要避孕的人
- 孕激素：地诺孕素 2 毫克每天，中华医学会指南把它列为长期管理的首选药物之一，缓解疼痛的同时能缩小卵巢内异囊肿
- GnRH-a：用于病灶较重的病例，会有潮热、骨量下降，需要医生监测，不单独长期用
药物压不住疼痛、合并卵巢内异囊肿、病灶侵犯肠管或输尿管造成梗阻、备孕不成功，才考虑手术。肠道病灶术后疼痛缓解率七成到九成，但两年复发约两成、五年四到五成。
这几个说法得改一改
- 「生完孩子痛经就好了」：孕期和哺乳期可能缓解，但是暂时的，产后月经一恢复疼常常回来，病灶并没消失
- 「激素药会发胖、伤身体」：短效避孕药和地诺孕素是把雌激素对病灶的刺激压下去，体重变化因人而异，长期使用的安全性数据是有的
- 「超声正常就是没病」：浅表腹膜病灶超声看不见，正常报告不能否定内异症
- 「经期拉肚子是肠胃不好」：腹泻、排便痛、腹胀严格跟着月经出现、月经过后自己好，该查的是妇科
- 「疼得越狠病越重」：疼痛和病灶大小、分期不成正比，别拿疼的程度决定治不治
在家、门诊、急诊怎么分
在家观察，同步记录
- 疼只集中在经期头 1 到 2 天，逐年没有加重，止痛药吃得住，不影响上班
- 排便痛只是偶尔出现，和月经没有稳定关系
- 月经周期 21 到 35 天，经期不超过 7 天，没有大血块
挂门诊，1 到 2 周内去
- 痛经逐月加重，连续 3 个周期以上，止痛药要加量或换药才压得住
- 排便痛、深部性交痛跟着月经出现，连续 2 到 3 个周期
- 经期超过 7 天，或每 1 到 2 小时就要换一片卫生巾，同时头晕、心慌、脸色发白
- 经期发烧、分泌物变黄绿有臭味，或两次月经之间出血
- 备孕一年没怀上（35 岁以上半年），同时有逐渐加重的痛经
挂急诊，别等
- 突然撕裂样下腹痛，伴冷汗、眼前发黑、站不住、心跳快——卵巢囊肿破裂或扭转、宫外孕都可能
- 每小时浸透一片卫生巾，连续 2 小时以上止不住
- 肚子胀痛、疼到呕吐、几天不排气不排便，按下去发硬
- 腋温 38.5℃ 以上持续一天不退，同时下腹剧痛、阴道排出脓性分泌物、人明显没力气
总结
痛经之外还伴着排便痛、深部性交痛、肛门坠胀，而且跟着月经周期出现，指向的是长在盆腔深处的内异病灶，不是肠胃弱。能缩短弯路的是两件事：连记 2 到 3 个周期的症状日历，带着它挂妇科并说出「跟着月经走」。一直硬扛，确诊可能被推迟几年，疼痛通路反复受刺激后越来越难控制，还可能牵连生育。
