孩子拉了两天水样便，家长抱着尿不湿冲进儿科，医生开了一张大便常规。有人觉得都是拉肚子，查不查一个样；也有人看到白细胞满视野，转头去药店买头孢。该查没查，丢掉的是分辨细菌和病毒的证据；不该紧张时紧张，把炎症渗出读成必须吃抗生素。这张单子什么时候值钱、标本怎么留，得拆开看。
腹泻的病原住在哪一段肠子，决定了大便里有没有白细胞。病毒在小肠上段繁殖，把水和氯离子往肠腔里推，肠壁屏障还完整，细胞穿不过去，镜检就干净；细菌钻进结肠上皮，招来中性粒细胞，渗出液和脓细胞一起混进大便，才有黏液脓血和满视野的白细胞。
要不要查，看的是性状、时长、月龄和免疫状态；查得准不准，看标本有没有从尿不湿上刮、混没混进尿、送得够不够快。这几件事下面依次展开，从什么时候值得做、标本怎么留，到报告上白细胞和红细胞那几行怎么读，五个常踩的坑，以及在家观察、当天门诊、马上去急诊的分界。
白细胞有没有，先看病灶在哪一段肠子
轮状病毒和诺如病毒主要攻击小肠上段。它们附着在肠上皮，推动肠腔分泌氯离子和水，绒毛顶端的双糖酶又被破坏，乳糖消化不了，残留肠腔形成渗透压，把水往肠内拉。肠壁屏障基本完整，没有大量炎症细胞穿过去，大便稀得像水，镜检看不到白细胞或只有零星几个。
志贺菌、空肠弯曲菌、非伤寒沙门菌、侵袭性大肠埃希菌走另一条路：钻进结肠上皮繁殖，招来中性粒细胞，微血管被炎症破坏，渗出液、脓细胞、红细胞混进大便，成了黏液脓血便。规范写得很清楚：水样便无白细胞或偶见少量，黏液脓血便可见大量白细胞和数量不等的红细胞。
两种容易读反：出血性大肠埃希菌靠毒素伤血管内皮，大量红细胞而白细胞不多；阿米巴痢疾是果酱样便，镜下见滋养体。报告读的是病灶在哪一段，不是病得多重。
什么时候这张单子值得做
- 大便带黏液、血丝，或有脓样分泌物
- 高热伴精神差，或腹痛剧烈、痛一阵好一阵
- 腹泻超过 7 天不见好
- 不满 6 个月，或有免疫缺陷、正用激素
- 用过抗生素之后开始拉
- 家里或幼儿园有明确接触史，要弄清是不是同一病原
反过来，典型稀水便、孩子照吃照玩、尿量没少，规范写的是急性水样便、免疫功能正常的患儿无需常规做粪便培养。做个常规看细胞可以，不必把培养、核酸全套点上：常规当天出，培养常要两三天，抗原或核酸当天到隔天。
标本留错，等于白查
结果不准，多半不是机器的问题，是标本离开身体就开始变。四条规矩：
- 用检验科给的容器，别用纸巾包、保鲜膜裹，别装进装过食物的盒子
- 挑有黏液、血丝、脓的那块，取到指节大小；水样便多留些，别只沾杯底
- 不要从尿不湿上刮，吸水层吸走水分后渣里细胞已变形，白细胞认不出，培养也易被杂菌盖住
- 别混进尿和水，尿液、冲水、擦屁股的纸都会污染标本
装好尽快送。搁得越久细胞越难认、杂菌越多；赶不上就问检验科怎么保存，别塞冷冻室。正在吃抗生素的孩子，采前把药名和天数告诉医生，培养容易养不出来。
报告单上那几行字
- 白细胞无或偶见：更像病毒或非侵袭性细菌，主线仍是补液、盯尿量和精神
- 白细胞较多：结肠有炎症渗出，要结合性状判断，不能单看数字
- 白细胞满视野：侵袭性细菌可能性上升，通常加做培养
红细胞说明黏膜有破损，数量不等。潜血阳性只说明有血，肛裂、食物蛋白过敏、炎症性肠病都能阳性，推不出细菌感染。病毒抗原阳性说明的是病原，不改护理主线：补液、吃奶、补锌。阴性也排除不干净，采样不足、病程偏后会漏检。
五个容易踩的坑
拉一次就急着查。 水样便刚拉一次，标本里大半是水，细胞是稀释过的。孩子精神好、喝得下，先补液观察，等出现黏液血便、发热，或一周不好再查，信息量更大。
把尿不湿整包拎去医院。 怕孩子到了不拉，索性把尿不湿带着。吸水层已把水分吸走，这样的标本检验科多半不收，收了也可能误导，孩子还得再取。
报告有白细胞就自己买抗生素。 规范划的线很清楚：水样便排除霍乱后多为病毒或非侵袭性细菌，一般不用抗菌药物；黏液脓血便才考虑，还要按当地流行病学和药敏选。自己上药可能拉长带菌时间，也掩盖真正的问题。
化验没事就不当回事。 病毒性腹泻的白细胞本来就可能阴性，脱水风险一点没少。频繁水样便丢的是水和电解质，尿量少了、嘴唇干了，跟化验单好不好看是两回事。
指望化验单代替看孩子。 脱水程度看精神、皮肤弹性、前囟和眼窝、口唇、尿量、脉搏，这些都在孩子身上。化验回答哪种病原，回答不了要不要现在补液。
在家观察、当天门诊、马上去急诊
在家观察。 稀水便一天三五次，孩子玩得动、喝得下、尿量正常、哭有眼泪。每次稀便后按年龄补：6 个月以下 50 毫升，6 个月到 2 岁 100 毫升，2 到 10 岁 150 毫升，用口服补液盐 Ⅲ，一袋兑温水 250 毫升。锌补 10 到 14 天，6 个月以下每天 10 毫克，6 个月以上 20 毫克。母乳照喂，配方奶不稀释。
当天或第二天门诊。 出现任何一条就去：大便带黏液、脓或血丝；发热伴精神差、不肯喝水；腹泻超过 7 天，或呕吐超过 2 天；尿量明显减少、口唇干燥、哭时泪少、眼窝轻度凹陷，对应丢掉体重 5% 到 10%；6 个月以下腹泻；用抗生素期间或之后开始拉。
立刻去急诊。 嗜睡叫不醒或哄不住；皮肤捏起来回复超过 2 秒、眼窝前囟明显凹陷、四肢凉或发紫、没有尿；脉搏又快又弱；便血量多或不止；呕吐物发黄绿、带血或像咖啡渣；肚子剧痛、硬、碰不得；抽搐。这些对应重度脱水，丢掉体重一成以上，或外科急症。
总结
大便化验回答的是这次腹泻偏病毒还是偏细菌，凭镜检里有没有白细胞和红细胞，它们取决于病灶在小肠还是结肠。要不要查看性状、时长、年龄和免疫状态；查得准不准看标本有没有从尿不湿上刮、混尿、送得够不够快。决定安危的是脱水程度，尿量、精神、皮肤弹性、口唇，在家就能看。补液按次按龄补够，锌吃满 10 到 14 天；出现黏液脓血便、一周不好或急诊信号，交给医院。
