月经第一天就得请假，止痛药从一片加到三片，热水袋压着也不管事，人只能蜷在床上。做完B超，医生说子宫内膜长进了肌层，问你要不要放个药物环。诊室里那几分钟最难下决定：放进去只是个小操作，可取不出来怎么办，还没生孩子能不能放，听说上了环会一直出血、还会发胖。
这个环的学名叫左炔诺孕酮宫内缓释系统，环体里装着52毫克孕激素，放进去以后每天往宫腔里释放二十微克上下，五年里慢慢减到一半。它让子宫内膜变薄、经量变少，也让子宫里合成的前列腺素跟着下降，痛经就松了。它管用的地方和它惹麻烦的地方，写的是同一个机制。
下面讲六件事：什么痛经值得放、什么情况先别放、放之前查什么、放完头半年怎么过、哪几条说法是错的、什么情况必须回医院。看完你能判断两件事：这环适不适合你；放进去以后哪些不舒服能等，哪些等不得。
它止痛，靠的是把子宫内膜养薄
月经期的绞痛，是内膜脱落时释放前列腺素、子宫强烈收缩挤出来的。内膜长进肌层以后（腺肌病），病灶跟着周期出血，血出不去，周围组织发炎、纤维化，子宫被撑大、变硬，前列腺素越产越多，宫内压越来越高，痛经一年重过一年，经量也跟着多。腺肌病在生育年龄女性中占7%到23%。环进去以后，宫腔里形成高浓度孕激素环境，内膜腺体萎缩、间质蜕膜化，经量下来；前列腺素合成减少、宫内压降低，宫缩没那么猛，痛就缓了。腺肌病合并月经过多，专家共识把它列为首选，效果优于复方口服避孕药。
这几种痛经适合放，这几种先别放
适合考虑的是：痛经逐年加重、B超提示腺肌病或内异症；经量大到血块多、头晕乏力、查出贫血；吃过止痛药和复方口服避孕药，效果不好或者受不了副作用；想保住子宫、近期不打算怀孕。
有几类得先处理再放：子宫超过孕8周大小、宫腔深度超过10厘米、疼痛评分7分以上、经量多已经贫血的，先打两三个月GnRH-a类的针把子宫缩下来，脱落的概率会低一些。
也有不能放的：正在盆腔炎发作期，近3个月内有感染性流产或产后子宫内膜炎；阴道和宫颈有活动性感染；宫颈或子宫有恶性病变、有孕激素依赖性肿瘤；不明原因阴道出血还没查清；怀疑已经怀孕。
放之前，四件事先定下来
- 时间：说明书要求在月经开始7天内放入，实际操作多在月经末期，宫口松一点，放的时候没那么疼。生完孩子要等子宫复旧，不早于产后6周。
- 检查：白带常规排除感染，B超看子宫大小和宫腔深度，宫颈筛查结果要在有效期内，再验一次排除怀孕。有炎症先治好再约时间。
- 费用和期限：国内注册的适应证是避孕和月经过多，用在腺肌病、内异症上属于指南推荐、临床常用，报销和自费进诊室前问清楚。环一般管五年，到期要换。
- 当天：别空腹，叫个人陪着，带卫生巾。放的过程中疼得厉害可以说，医生能加局麻或者镇痛。
上环后头半年，出血和下腹痛怎么过
放完头几天，下腹坠痛、少量血性分泌物常见。接下来三到六个月，经期可能变长、不规律、间隔变短，两次月经中间还有点状出血。说明书的临床试验里，出血模式改变的报告率超过一半，间期出血和完全闭经各约两成。这是内膜在适应，多数会随月份减轻。
在家记三个数：一天换几片护垫、有没有超过从前月经最多那天的量、疼在下腹还是两侧。术后两周内不盆浴、不同房、不搬重物，之后跑步、抱孩子、上班都正常。
半年过去出血还乱，或者量反弹回放环前，回门诊查环位。
这四条说法，逐条对一遍
- 上环会发胖。 激素主要在宫腔里起作用，进血液的量很少，内膜浓度比血清高出一百多倍。体重变化在用药资料里列为常见反应，属于不到十分之一的比例，不是必然结果。上环后体重一路往上走，先看这几个月吃得动得睡得怎么样。
- 闭经是把卵巢弄坏了。 不出血是内膜被压薄，卵巢照常排卵、照常分泌激素，不是绝经。取出后月经回来，生育力回到原来水平。
- 没生过孩子不能放。 能放。没生育过的女性宫口紧，放的时候更疼、操作更难，找做得多的医生。
- 放进去就一劳永逸。 腺肌病患者的环下移、脱落比普通人多，得按时复查B超看位置，五年到期更换。
在家观察、去门诊、连夜去急诊
- 在家观察：术后一到三天下腹坠痛、少量血性分泌物；半年内点状出血但总量比从前少；轻微乳房胀、情绪起伏、偶尔头痛。这些随月份减轻。
- 一周内去门诊：出血超过六个月还不规律；经量反弹到放环前甚至更多；下腹痛超过一周不缓解；白带发黄有异味、外阴痒；自己摸不到尾丝、感觉环的位置变了；体温38℃以内伴着腹痛。
- 当天去急诊：放置时或之后剧烈腹痛，伴面色发白、出冷汗、头晕，要排除子宫穿孔；发热超过38.5℃、下腹痛明显、分泌物有臭味，当心盆腔感染；出血量超过平时月经最多那天，连续两小时每小时湿透一片卫生巾；环掉到阴道口或脱出，同时大量出血；停经后腹痛加阴道流血，要排除带环怀孕和宫外孕。
总结
腺肌病和内异症引起的痛经，这类环是目前证据最扎实的保守治疗之一：让内膜变薄、前列腺素降下来，痛经和经量一起减，代价是头半年出血不规律。适不适合，看子宫大小、有没有感染、近期要不要孩子。放完按医生定的4到12周复查，之后每年看一次，出血超过半年不改善就回门诊。它不动病灶，但能把每个月那几天从躺着请假，拉回到能上班。
