孩子烧到39℃，早上第一句话是「咽口水都疼」。让他张嘴，两侧扁桃体红肿，上面挂着几块白色分泌物。家长脑子里立刻跳出两个问题：这是流感吗？要不要上抗生素？这两个问题的顺序问反了。白点只能说明扁桃体正在打一场仗，不能说明敌人是细菌；要不要抗生素，取决于敌人到底是谁。顺序摆正，后面的判断才不白做。
扁桃体表面布满隐窝，病原体进入后，免疫细胞在此聚集、释放炎症介质，血管通透性升高，含纤维蛋白的液体和死亡白细胞渗到表面，凝成白点。流感、腺病毒、EB病毒都会留下渗出，白点不是病原体的身份证。
顺序摆正，判断就有了落点：四条线索先分出病毒还是细菌，咽拭子确认，确诊后青霉素类吃满十天，在家按喝水、镇痛退热、阻断传染、记录病情的次序照料，再用三档标准决定在家观察、去门诊还是去急诊。
白点是渗出物，病毒和细菌都会留
扁桃体是咽部淋巴环的第一道哨站，表面布满隐窝，里面住着大量淋巴细胞。病原体从口鼻进来，免疫细胞在隐窝里聚集、释放炎症介质，血管通透性升高，含纤维蛋白的液体和死亡的白细胞渗到表面，凝成白色或黄白色的点、片、条。流感病毒、腺病毒、EB病毒都能造出这样的渗出，EB病毒还常带眼睑浮肿和全身淋巴结肿大。换句话说，白点是免疫反应的结果，不是病原体的身份证。
四条线索，在家能对上一半
第一条看咽痛的起法。A组链球菌咽炎常常突然起病：几个小时内咽痛变重，同时高热、前颈部淋巴结一按就疼、上腭出现针尖样小红点，小孩子还可能喊肚子疼、吐一两次（CDC）。第二条看病毒的痕迹：咳嗽、流鼻涕、声音嘶哑、眼睛发红，出现任何一条，病毒的可能性就大幅上升，查链球菌的意义很小。
第三条看皮疹。链球菌引起的猩红热，皮疹通常在发热后12~48小时出现，从胸腹开始向外蔓延，摸上去像砂纸，压下去会褪色，肘窝腋窝这些皱褶处红得更明显，脸上发红但口周一圈发白，舌头先盖白苔、红乳头露出来像草莓（NHS、CDC）。第四条看年龄：5~15岁最多见，3岁以下很少，这个年龄段更多是脓鼻涕、低热、烦躁，而不是典型咽痛（CDC）。
比例上：儿童咽痛里A组链球菌占20%~30%，成人占5%~15%（CDC）。十个嗓子疼的孩子，六七个不是链球菌。
咽拭子什么时候该做，为什么会被要求复查
快速抗原检测特异性高，敏感度却不够稳定，培养才是金标准（CDC）。所以3岁以上的孩子，快检阴性还要补一次培养：漏掉一例真感染，就少了一次预防风湿热的机会。3岁以下一般不查，风湿热在这个年龄段极少见；有明确病毒症状的孩子也不必查。
没有症状的家人不用跟着查，链球菌可以在咽部待着不惹事，这叫携带状态，算不上感染。咽拭子只回答“咽部有没有这种细菌”，回答不了“这次咽痛是不是它引起的”。
确诊之后，10天疗程别在第3天收手
链球菌咽炎的首选是青霉素类：青霉素V儿童每次250毫克、每天2~3次，或阿莫西林按每公斤体重50毫克每天一次（单日不超过1000毫克），疗程都是10天（CDC）。对青霉素过敏的孩子，医生会换头孢类、克林霉素或大环内酯类，这一步必须由医生定，因为阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素的耐药情况在不同地区差别很大，而青霉素耐药至今没有临床报道。
为什么非要吃满十天？吃药12~24小时后细菌基本失去传播力，体温多在24~48小时内往下走，症状一轻，人就以为仗打完了。咽部隐窝里残存的细菌不会因为不疼了就清零，而风湿热是感染后1~5周的免疫交叉反应：针对细菌M蛋白的抗体认错了心肌和心脏瓣膜，初发时心脏受累的比例能到50%~70%（CDC）。约三分之一的风湿热，发生在当初症状轻、根本没去就诊的感染之后。
在家这几天，按顺序做四件事
先解决喝水。咽痛最怕的是不肯喝。凉白开、稀粥、酸奶、冰淇淋都可以，低温能减轻咽部疼痛，小小孩别给硬糖和整粒坚果，呛的风险比咽痛更急。尿量明显变少、尿色深黄，用口服补液盐按说明冲，少量多次喂。
再解决疼和热。对乙酰氨基酚或布洛芬，按体重算剂量，选一种用，不自己交替使用（NHS）；16岁以下不用阿司匹林。能吃饭、能玩、睡得着，38.5℃以下不必急着退。
然后处理传染。单独餐具、水杯、毛巾，用完洗净；全家洗手，房间每天开窗。退烧并且规范用药满12小时后才能回学校或托班，这是CDC和美国儿科学会的标准，部分集体机构要求满24小时。
留一份记录。每天记三次体温、喝水和小便次数、能不能进食、精神状态。去医院时递给医生，比反复回忆“昨天好像烧到39度多”有用。
五个流传很广的错判
- 白点就是化脓，就得吃抗生素。EB病毒、腺病毒、流感病毒都会留下渗出；EB病毒用阿莫西林，还会招来一身皮疹。
- 输液比吃药好得快。青霉素类口服吸收很好，静脉用药留给吃不下、反复吐、精神差的孩子。
- 不烧了就可以停药。提前停会带来复发，也让十天疗程想防的那件事失去保障。
- 扁桃体是病灶，早点切了省事。反复发作、出现脓肿、影响呼吸和睡眠的孩子才需要评估手术，它不是预防手段。
- 家里人都吃点抗生素防一防。没有症状不用药，只会多出腹泻、皮疹和耐药。
三档判断：在家观察、需要门诊、需要急诊
在家观察。体温38.5℃以下、精神好能玩、愿意喝水、小便没有明显变少、呼吸平稳、张嘴时两侧对称。发热一般1~4天退，咽痛一周内缓解（NHS）。
需要门诊。3~6个月的孩子体温到39℃或以上；发热持续5天及以上；咽痛超过两天还在加重，或一周不见好；出现单侧耳痛、耳闷；起皮疹；尿量明显减少、尿色像浓茶；一个月内第二次发作。
需要急诊。呼吸费力、鼻翼扇动、吸气时喉咙发出声音；流口水、连自己的口水都咽不下、说话含混；张不开嘴、脖子歪向一侧或单侧颈部鼓起一块（扁桃体周围脓肿、咽后脓肿）；叫不醒或异常烦躁；抽搐；口唇发紫、皮肤发花；眼窝凹陷、哭时没有眼泪、尿不湿长时间不湿；3个月以下体温38℃及以上。
还要记住一个回头查的时间窗。退烧后1~5周，如果孩子出现关节肿痛、活动后心慌气短、特别容易累，或者早晨眼睑浮肿、尿色像洗肉水，去儿科时把“几周前发过烧、嗓子疼过”讲清楚，这可能是风湿热或链球菌感染后肾炎。
总结
白点不构成用抗生素的理由，年龄、症状组合、咽拭子才是。确诊链球菌，青霉素类吃满10天；确诊病毒，抗生素一点用没有，只做补液、镇痛和观察。家里守住两条线：呼吸、吞咽、张口出现异常，立刻去急诊；退烧后几周冒出新的关节、心脏、小便问题，回头查一次。
