月经第一天疼到只能躺着，止痛药从一片加到两片，B超和CA125都查过，医生说是子宫内膜异位症，开了地诺孕素。吃了两个月，疼是轻了，可内裤上总有一点褐色的血，一天两天拖成十几天，人就犯嘀咕：这药要不要停。
这种出血多半不是药失效。地诺孕素是孕激素，它让子宫内膜和长在子宫外的病灶一起变薄、萎缩。内膜薄到撑不住，就不会像正常月经那样整块脱落，而是零碎地渗出来。头三个月最乱，往后越来越安静。
下面把这件事拆开：出血从哪来、每天的药怎么吃、漏服呕吐怎么补、哪些出血可以等、哪些当天就得去医院，还有疼好了以后药能不能停、长期吃要盯什么。看完你至少能判断，今晚是继续吃药睡觉，还是收拾东西去急诊。
出血不是药失效，是内膜在变薄
子宫内膜异位症，是本就该长在子宫腔里的内膜组织长到了卵巢、盆腔腹膜、子宫后壁。这些组织照样听雌激素的话，每月增厚再出血，血出不去就积在局部，引起炎症、前列腺素升高、粘连。痛不只来自子宫收缩，还有病灶在活动。
地诺孕素做两件事：抑制排卵、压低雌激素；直接作用于异位病灶，让它萎缩，抑制炎症和增殖。病灶不活动，疼痛就下来，囊肿也可能变小。第三版《子宫内膜异位症的诊治指南》把它列为长期管理首选，2毫克一天，对肝肾代谢影响小。
内膜萎缩不是整齐的过程。单纯孕激素环境下内膜长得不匀，撑不住的地方先掉，掉一点出一点血，所以是点滴状、褐色、拖得久。欧洲一项汇总分析显示，用药时间越长，出血天数越少，完全不来月经的人越多，因出血停药的只有0.6%。
开始吃之前，先把四件事定下来
药效和出血体验，很大程度取决于怎么开始。
- 固定时间：每天同一时间吃，闹钟比记性可靠。餐前餐后都行，别今天早上明天半夜。
- 一盒接一盒：吃完直接开下一盒，中间不停。自己停几天会来一次撤退性出血，节奏被打乱。
- 不叠加激素避孕：口服药、贴片、阴道环、皮下埋植先停，同用没有额外好处，还让出血更难判断。要避孕用避孕套这类非激素方法。
- 先记基线：吃药前记下最近三个月的疼痛打分（0到10分）、每月出血天数、止痛药片数。三个月后复诊，数字比一句好像好一点有用。
出血、漏服、呕吐，分场景处理
大部分突发情况能在家处理，关键是别自己改方案。
- 点滴出血、褐色分泌物，护垫够用：继续按原时间吃，不停药不加量，日期和量记进本子。
- 出血接近平时月经量：仍继续吃，观察三到五天。量在减少就等复诊；量在变大，或连续七天不干净，约门诊。
- 漏服：想起来就补一片，第二天回原时间。不要为了补昨天的量一次吞两片。
- 吃完三到四小时内吐了或拉肚子：补服一片，按漏服处理。
- 同时在吃利福平、卡马西平、苯妥英，或喝圣约翰草：会加快代谢、削弱药效，开药时报给医生。
- 打算怀孕：孕期不能用，停药时机提前和医生排，别等发现怀孕才停。
这几个说法，一条都别信
误解集中在出血和停药两件事上，逐条对一遍。
- 出血说明药没用、病灶在恶化：出血看内膜反应，疗效看疼痛和囊肿。疼在减轻、囊肿没长大，点滴出血不算失败。
- 它就是避孕药，吃了不用避孕：说明书很直接，它不是避孕药。多数人排卵被抑制，但不能当避孕手段，需要时全程用屏障法。
- 出血多就停两天：间断服药会诱发撤退性出血，周期更乱，病灶还可能重新活跃。要连续吃。
- 不来月经是把子宫吃坏了：闭经是这类治疗想达到的状态，内膜变薄、病灶安静，停药后通常能恢复，英国处方资料给的参考是两个月内。
- 不疼了就能停：内异症是激素依赖的慢性病，停药后疼痛复发常见。停药时间跟着计划走，准备怀孕、要手术、副作用受不了这三种情况，和医生一起定。
三档：在家观察、去门诊、当天急诊
判断要不要处理，看的不是有没有血，是量、时长和伴随症状。
在家观察：只有护垫量的褐色分泌物，没有异味，体温正常，肚子不疼或只有轻微坠胀；出现在头三个月内，量没有逐日增加。做法是继续吃药、记出血日记，复诊带上。
需门诊（一到两周内）：出血达到或超过平时月经量、连续七天以上不干净；盆腔痛比吃药前更重，止痛药越吃越多；头痛影响工作，或情绪低落超过两周；反复漏服算不清怎么补；体重短期明显增加、水肿影响生活。
需急诊（当天）：一小时内湿透一片卫生巾、连续两小时以上，或排出比乒乓球大的血块；出血伴头晕心慌、站起来眼前发黑；突发一侧下腹剧痛伴恶心呕吐出冷汗，排除囊肿破裂或扭转；单侧小腿肿痛、胸痛气短，排除血栓；有性生活且月经推迟，又出血腹痛，先排除宫外孕。
长期吃，还要盯住三件事
- 复查：三个月一次，稳定后半年一次，B超看囊肿大小，把疼痛和出血记录带给医生。
- 骨密度：汇总数据里，地诺孕素与安慰剂相比骨质丢失没有差异，不需要常规查；长期用药或有骨量减少风险的人，按医生安排查。
- 情绪和体重：头痛最常见，报告率约9%。情绪低落、失眠超过两周，别当激素正常反应硬扛，去门诊说清楚。
总结
地诺孕素让内膜和病灶一起变薄，出血变乱是这个过程的一部分，头三个月最常见，继续吃多数会越来越轻。要做的就三件：同一时间连续吃、把出血和疼痛记下来、按量级决定等还是去医院。当天走急诊的是四种：大量出血、突发剧痛、血栓信号、可能怀孕。
