十月中旬，接种门诊门口又开始排队。家长手里捏着同一道题：三价和四价差在哪，鼻喷的那种能不能给孩子用。今年有的接种点只到货三价，价数少了，心里反而更不踏实，总怕防护力也跟着少一截。
几价，说的是疫苗里装了几种病毒抗原。甲型 H1N1 和 H3N2 必须都在，乙型又分 Victoria 和 Yamagata 两个系，四价把两个系都装了。可 Yamagata 系自 2020 年 3 月起，全球没有再确证检出自然流行株，多装的那一价一直空着，名字上的差别比实际大。
下面按家长真会问的顺序讲：配方为什么年年换，孩子按年龄和接种史该打几剂，鼻喷的哪些孩子碰不得，打完针发热红肿到什么程度要去医院。看完能自己定，不用在门诊门口临时问人，也不用回头再查。
配方年年换，多出来的那一价却空着
流感病毒表面的血凝素是抗体认人的依据。病毒复制用的聚合酶没有校对功能，血凝素基因上几个关键位点一换，之前感染或接种攒下的抗体就抓不住它，同一个 H3N2 隔两年再来，人群照样再得一次。
配方只能提前押题：世界卫生组织每年按全球监测数据公布下一季北半球用哪几株，厂家扩增、纯化、批签发还要几个月。押得准保护率高，押偏了也不是白打，重症和住院照样往下走。三价四价的差别就在乙型那一价，四价多装的 Yamagata 系，世界卫生组织的组分咨询委员会认为不必再纳入，还在用四价的地方沿用旧参考株。国内每年报告的流感暴发，九成以上在学校和托幼机构。
按年龄和接种史排剂次，别在门口现算
- 六个月龄以下：不能打。这层保护得从外面围：家里所有成员和看护人都接种，等于给孩子围一圈；孕妇在孕期任何阶段接种，抗体能过胎盘，对六个月龄内婴儿流感住院的保护约七成。
- 六个月龄到八岁、既往没打过：灭活疫苗两剂，间隔至少四周，同一剂型。只打一剂差得远，香港的住院病例研究里，完成两剂约七成，只打一剂三成上下。
- 六个月龄到八岁、既往打过：本季一剂。九岁及以上：不论既往，一剂。
- 鼻喷减毒活疫苗：三到十七岁，一剂，0.2 毫升。
部位按年龄分：六个月龄到一岁打大腿前外侧，一岁以上打上臂三角肌。灭活流感疫苗能和其他疫苗在不同部位同时接种；鼻喷后要隔四周才能再打别的减毒活疫苗。正在发热或慢性病急性发作，等稳定了再来。
鼻喷的那种，不是谁都能用
鼻喷的是减毒活疫苗，毒力削弱的活病毒喷进鼻腔，模拟一次自然感染，让黏膜先建立免疫。三到十七岁每剂 0.2 毫升，严禁注射。国内 2023—2024 季的多中心研究里，它对实验室确诊流感的保护约 47%，对 H3N2 约 55%，单季数据，逐年有波动。
要提前排除的：对疫苗成分严重过敏的不能打；免疫功能低下；长期吃阿司匹林或含水杨酸药物；两到四岁患哮喘；怀孕；有格林巴利综合征病史；接种前 48 小时用过奥司他韦、扎那米韦，5 天用过帕拉米韦，17 天用过巴洛沙韦。任何年龄的哮喘、五岁以下反复喘息要慎用，人工耳蜗植入术前一周到术后两周避开。抗病毒药还会压住疫苗株复制，接种前后用药，效果打折。
打完两到四周才起效，晚打也比不打好
抗体要两到四周才升到有保护的水平。九到十月接种，正好赶在冬春季高峰前站稳；错过也别放弃，整个流行季都能打，只是高峰起来了再打，得等两周才到位。
保护力说实话只有一半上下：真实世界研究里，对十八岁以下儿童约 49%，对儿童流感相关住院约 53%，灭活疫苗那部分约 69%。接种后每个月还下降 2% 到 5%，七到九个月剩 45% 上下，所以每年得重来。
几个传得很顺的说法，逐条对一下
“四价比三价全，宁可等四价”。 多出的那一价对应的病毒 2020 年 3 月以来没再检出，为它推迟几周，暴露风险比那点收益大，有哪种打哪种。
“鸡蛋过敏不能打”。 药典限卵清蛋白不高于 200 纳克一剂，国内注册标准更严；世界卫生组织 2022 年立场文件写明鸡蛋过敏者可接种鸡胚疫苗，留观至少 15 分钟，具体看那一支的说明书。
“鼻喷是活病毒，会喷出流感”。 减毒株在核心体温下复制很弱，主要停在鼻咽部，常见反应是流涕、鼻塞、咽痛，一两天自限。限制在禁忌人群，不在“活病毒”三个字。
“去年打过今年能省”。 配方每年换，抗体每年退；同一季打完不必重复，跨季要重打。
“打完针就万事大吉”。 抗体要两三周才起来，保护也就一半，这期间洗手通风照做，家里有小婴儿的，从外面回来先换衣服再抱。
打完针发热、胳膊肿，怎么分档
在家观察。 接种后 6 到 24 小时出现，腋温不到 38.5℃，红肿硬结直径 5 厘米以内，孩子能吃能玩，一两天自行消退。监测里三类流感疫苗异常反应报告率每十万剂 20 到 31 例，属较低水平。头 24 小时冷敷别揉，退热药按体重给，对乙酰氨基酚或布洛芬都行，阿司匹林不给十八岁以下用。
去门诊。 腋温 38.5℃ 以上超过 48 小时；红肿超过 5 厘米或两天后还在扩大；散在皮疹但不伴呼吸症状；接种三天后仍明显发热。流感季里后几种多半是偶合了真感染，血象和流感检测该做就做。
去急诊。 接种后几分钟到几小时内呼吸困难、喘、声音变哑、面唇眼睑肿、全身风团、面色苍白出冷汗、叫不醒或抽搐，直接打 120。这类反应多在接种后 30 分钟内，接种点让留观就是这个原因。
总结
选哪种，先看年龄和接种史，再看接种点有什么：六个月龄以上、没有禁忌，三价四价都行，别为等四价拖时间；三到十七岁、没有哮喘和免疫问题，鼻喷的可以选，一剂就够。九到十月打最合适，错过也照打，打完留观 30 分钟再走。
