停经一年多了，擦纸时又看到一点红。很多人的第一反应是「月经又回来了」，第二反应是把它压下去，等它自己消失。连续十二个月没有月经就算绝经，此后任何一次阴道出血，哪怕只有一滴，都叫绝经后出血。它不是月经的延续，是一个必须查清来源的信号。
血一般来自两个地方。一处是雌激素退潮后变薄变脆的阴道和子宫内膜，同房、便秘使劲都可能蹭破一小片；另一处是内膜在没有孕激素约束下越长越厚，长成息肉、增生，少数长成癌。两条路的出血肉眼几乎一样，「量很少」不能当作安全的证据。
这篇按顺序讲：血从哪儿来，哪些出血其实来自尿道或肛门，在家该记录什么，去医院查哪几项，哪几种说法最容易耽误人，以及什么情况可以先等、什么时候挂门诊、什么时候当晚去急诊。看完你能判断这次的出血落在哪一档。
血是从哪里来的
绝经后雌激素降到很低，阴道黏膜失去厚度，黏膜下的小血管贴着表面走，组织一碰就破。同房、妇科检查、便秘久蹲，都能让一小片裂开，渗出的血混着分泌物，看着是淡粉或褐色。这类萎缩性改变约占绝经后出血的七成，不是肿瘤，但会反复。
另一条链在内膜。绝经前雌激素让内膜长厚，排卵后孕激素把它转成分泌期再脱落。绝经后不再排卵，孕激素这道刹车没了；只要体内还有雌激素来源——脂肪组织转化的雌酮、激素替代治疗、乳腺癌术后的他莫昔芬——内膜就会一直增厚却不肯好好脱落，走到增生，少数走到内膜癌。危险因素因此排成一串：肥胖、高血压、糖尿病、五十五岁后才绝经、从未生育、多囊卵巢综合征，共同点是雌激素刺激多、孕激素对抗少。
先分清三种情况
第一条线是时间。末次月经之后满十二个月再出血，才算绝经后出血。停经八个月、十个月又来了几天，严格说还在围绝经期，卵巢偶尔还排一次卵，这种出血同样要查，但不必一上来就按最坏的情况想。
第二条线是来源，在家能粗略分一次。血是随尿一起出来，还是擦外阴时纸上才有；大便后纸上有鲜红血、肛门还带着撕裂样疼痛，来源多在肛管；血里混着透亮黏液、同房当天出现，来源更可能在阴道或宫颈。分不清也正常，把这些讲给医生，窥器检查几分钟就能看清血从哪出来。
在家先做这四件事
记一张出血表。 哪天开始、一天换几片护垫、颜色鲜红还是暗褐、有没有血块、是不是同房后出现、下腹有没有坠痛。三行记录比一句「好像有点多」有用得多。
就诊前两天停掉阴道用药。 冲洗液、栓剂、自己买的雌激素软膏都先别用，它们会盖住出血点、影响取样。
把在吃的东西列清楚。 激素替代治疗的牌子和剂量、他莫昔芬、华法林和利伐沙班这类抗凝药，还有标着「调理更年期」的保健品。它们本身就是出血的常见原因。
量突然变大时先稳住。 换夜用卫生巾，平躺，别泡澡、别同房、别自己吃止血药，让家里人陪着去医院。绝经后对失血耐受差，同样多的血，头晕心慌会来得更早。
到了医院会做哪几项检查
先做妇科检查。窥器撑开，看阴道壁有没有破溃、宫颈有没有息肉、血从宫颈口流出还是从尿道口渗出。这一步信息量比任何报告都直接，也最容易被跳过。
接着是经阴道超声量内膜厚度。绝经后内膜本该很薄，四毫米是常用分界：在四毫米及以下时，内膜癌的阴性预测值超过百分之九十九。超过四毫米，或者超声看不清全貌，就要取内膜组织做病理，这是唯一能定性的一步。
这几个说法，正在耽误人
「又来了，说明卵巢还年轻。」 卵巢不会返工。绝经后出血里约十分之一是子宫内膜癌，其余九成是萎缩、息肉、增生，良性也要处理。
「就一点点，擦纸才有，不用查。」 内膜癌早期的出血常常就是一点点，褐色、断续、几天就停。出血量和良恶性没有对应关系。
「去年 B 超内膜不厚，今年不用查。」 超声只是那一天的快照。隔一年，息肉可以长出来，增生可以从无到有。
「抹点雌激素软膏、吃点大豆异黄酮就好了。」 局部雌激素对萎缩性阴道炎有效，前提是先排除内膜病变。没查清就自己用，血可能暂时止住，病灶被盖住。
在家观察、去门诊、还是马上急诊
可以先等的只有两种。 一种是末次月经还没满十二个月，属围绝经期拖尾，量少、几天自止、没有腹痛发热；另一种是已经挂好号在等检查的这几天，出血没增多，只是擦纸带粉。等待不该超过两周。
需要挂门诊的是绝大多数情况。 停经满一年后任何一次确认来自阴道的出血；点滴出血连续超过三天；每次同房后都出血；出血伴下腹坠痛或分泌物有臭味；超声提示内膜超过四毫米；正在吃他莫昔芬或做激素替代治疗；同时有肥胖、高血压、糖尿病。占一条就该在两周内看妇科。
当晚得去急诊的，看量和人。 一小时浸透一片卫生巾、连续两小时以上；排出直径超过两厘米半的血块；起身时眼前发黑、心慌、站不稳甚至晕倒；安静坐着心率超过一百次每分、脸色发白；出血同时发烧到三十八度五以上并伴下腹剧痛。占一条就别等第二天的门诊号。
总结
绝经后出血九成不是癌，但它是少数几个「查了就能早期发现」的信号，迟疑的代价比一次检查大。停经满一年再见到血，记出血表、把在吃的药列清楚、两周内挂妇科做窥器检查和经阴道超声；一小时湿透一片卫生巾连续两小时，或者起身发黑晕倒，当晚直接去急诊。
