孩子咳嗽到第三天，家长最想弄清的多半不是吃什么药，而是这声咳里到底有没有痰。孩子不会吐，痰大多咽下去，光靠听容易判错：把干咳当有痰，喂几天祛痰药没动静；把有痰的咳当嗓子痒，灌了镇咳糖浆，痰越积越深。这两种咳不是轻重之分，处理方向几乎相反。
咳嗽是保护动作：气道黏膜上的感受器被刺激，信号沿迷走神经传到延髓的咳嗽中枢，再由声门、膈肌和肋间肌配合，完成一次爆发式呼气。干咳时气道里没多少东西可排，是黏膜受损后神经末梢暴露、阈值降低；有痰的咳，是黏液变多变稠，纤毛运不动，积在管腔里。
下面给三个分清干湿的办法，再说清家里能做的动作，纠正几条流传很广的说法，把在家观察、去门诊、去急诊的判断数字列出来。孩子咳成什么样算危险，不该靠感觉判断，也不该看药箱里还剩了什么药。
干咳和湿咳，走的是两条不同的路
《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）》按有没有痰，把咳嗽分成干性和湿性，背后是两套生理过程。
干咳多从一次病毒感染开始。呼吸道上皮被破坏，藏在上皮下的咳嗽感受器裸露出来，对刺激格外敏感，这就是气道高反应性，冷空气、大笑、跑跳都能触发一阵干咳，气道里却没有分泌物可排。国内多中心调查中，咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽病因的 41.95%。
有痰的咳是另一条路：炎症让黏液腺和杯状细胞加班，分泌物变稠，纤毛推不动，黏液滞留在管腔里，气流经过时发出呼噜声，也成为细菌的落脚点。指南把持续咳嗽伴咳痰或痰鸣音超过 4 周定为慢性湿性咳嗽；2019 年共识列的前四位病因是上气道咳嗽综合征、哮喘合并上气道咳嗽综合征、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎。
三个地方，一分钟分出是哪种咳
听尾音。 干咳短、脆，收得干净；有痰的咳末尾常带一声「咕」，像喉咙深处有水，咳完还会吞一下。
看时相。 干咳在后半夜、清晨刚醒、跑跳大笑后、走进冷风里最凶；有痰的咳在起床后和体位变动时加重，躺下、翻身那几下最容易连着咳。
看咳完的样子。 干咳咳完照旧去玩；有痰的咳常伴干呕、脸涨红，或明显在吞咽。三岁以下不会吐痰，咽下去不等于没痰。
还有一种两样都不像：咳声「空空」像犬吠，吸气时喉咙拉风箱一样响，声音变哑。这是喉部水肿，处理见急诊那段。
干咳为主，家里先做四件事
- 水少量多次，一次几十毫升，黏膜湿润了，痒感会降下来。
- 湿度守在 40% 到 60%，湿度计放在孩子常待的房间，低于 30% 气道更干；加湿器离床一米，不对脸吹。
- 一岁以上睡前两三毫升蜂蜜，慢慢咽，止夜间干咳不输多数糖浆；一岁以内一口不给。
- 挪开触发物：烟味（含带进屋的三手烟）、香薰、蚊香；出门遇冷风戴口罩，跑跳后咳得厉害先减量两周。
干咳别自己上镇咳药。指南明确说病因未明不主张用镇咳药，可待因不用于各种类型的咳嗽；NHS 也提示部分止咳药不适合 12 岁以下。夜里咳到睡不着的，大孩子把上半身垫高，一岁以内不给枕头。
有痰的咳，目标是让痰出来
先稀释。 温水分次喝、湿度守在 40% 到 60%，比祛痰药更基础。痰稠到咳不出的，让他在充满蒸汽的浴室待几分钟，水先放好再进去。
再拍背，手法比力气重要。 手扣成空心掌，从下往上、从外往内，避开脊柱和腰；饭前或饭后一小时做，每次五到十分钟。小婴儿趴在大人腿上，头低臀高十五到三十度。拍得啪啪响、孩子疼得躲，是掌形错了。
鼻子也要通。 有痰的咳里，很大一部分痰是从鼻腔往后流的，早上第一阵最明显。生理盐水喷鼻，等一两分钟再擤，别拿棉签往深处捅。
别叠加镇咳药。 指南对慢性咳嗽伴痰的原则是以祛痰为主，不能单纯止咳；痰滞在气道里，更容易继发感染。
四条流传很广的说法
有痰就得吃消炎药。 儿童咳嗽多是病毒，抗生素无效。NHS 写明，咳嗽一般不处方抗生素，除非确认细菌感染。
痰黄就是细菌。 颜色来自中性粒细胞里的酶，是炎症细胞打仗的痕迹，病毒感染后期一样会黄。判断细菌感染看发热走势、精神和血象。
干咳用祛痰药，化痰总没坏处。 干咳没有可排的分泌物，祛痰药帮不上忙，部分孩子还会恶心。
拍背越用力越好。 空心掌的响声是空气挤出来的。掌心实拍在肋骨上，孩子疼得躲，痰也未必动。
在家观察、去门诊、去急诊
分档看数字和样子，不看咳得多响。呼吸要在孩子安静十分钟后数满一分钟。
在家观察。 起病两周内、体温 38.5℃ 以下且退烧后精神回来、愿意喝水、六到八小时有尿；安静呼吸，不足两个月 60 次/分、两月到一岁 50 次、一到五岁 40 次、五岁以上 30 次，都没超线；吸气时锁骨上、肋间不凹陷。
当天或次日去门诊。 咳嗽拖到两到四周不见轻，或超过四周；干咳为主、夜里和跑跳后加重、不发热；有痰超过四周、早上痰最多；鼻涕黄稠超过十天，或好转后又加重；38.5℃ 连着三天不退；喊耳朵疼、抓耳朵、耳流脓。
立刻去急诊。 呼吸到或超过上面那条线，吸气时胸骨下、肋间、锁骨上明显凹陷，鼻翼扇动；嘴唇、指甲发青；咳声像犬吠、吸气有喉鸣、声音突然变哑；咳后连吐、六小时没有尿；突然呛咳后一直咳；三个月以下体温到 38℃；抽搐、叫不醒。
总结
先分清有没有痰再动手：干咳是减少刺激、降低敏感，别用祛痰药；有痰是稀释、拍背、通鼻，别用镇咳药把咳压住。两周内、精神好、呼吸平稳的在家做；拖过两周去门诊；呼吸变快变费力、嘴唇发青、出现犬吠样咳，直接去急诊。
