孩子腋温38.4℃，不咳嗽、不流鼻涕、不拉肚子，嗓子不红，肺听着也干净。医生看完，开的却是尿常规。家长在这一步常会愣一下：尿看着清亮亮的，查它干什么？婴儿的尿路感染，偏偏就是这种只有发烧、没有别的症状的样子。
婴儿的输尿管短，进膀胱那一段的阀门又没长结实。一憋尿、一反流，肠道来的细菌就顺着尿路往上爬，八成以上是大肠杆菌，爬到肾盂肾盏，肾实质就发炎了。炎症细胞放出的细胞因子随血流进大脑，把下丘脑的体温设定点往上调，烧就这么起来了。
所以这张尿常规查的不是尿看着干不干净，是找那个藏在泌尿系统里的火源。多大的孩子该想到查尿、留尿怎么做才不算白留、化验单上哪几行家长自己能看懂、为什么不能烧退就停药、几个听着有理的说法错在哪，还有在家观察、去门诊、挂急诊的分界，后面一件件说。
一泡尿，怎么会烧起来
尿道口、膀胱、输尿管、肾盂，是一条从下往上的通道。正常情况下，输尿管进膀胱的那一段有个单向阀门，尿能下来，细菌不容易上去。婴儿这个阀门还没长结实，输尿管也短，一憋尿、一反流，肠道来的细菌（八成以上是大肠杆菌）就顺着往上爬，到了肾盂肾盏，引起肾实质发炎。炎症细胞在肾里放出一批细胞因子，随血流到大脑，把下丘脑的体温设定点往上调，孩子就烧起来了。
所以这类发热的火源在泌尿系统，不在呼吸道：不咳、不流涕、听诊干净。婴儿又说不清尿痛、腰酸，表现只剩发热、吃奶差、吐奶、烦躁或者发蔫。有明确病灶的发热里，尿路感染占比低；反过来，找不到病灶的婴儿发热，约4%-10%最终查出是尿路感染。12-36月龄的尿路感染患儿里，约20%-30%存在膀胱输尿管反流（以上数据见MSD诊疗手册）。
多大的孩子发烧，该想到查尿
- 3月龄以下：腋温到38℃就该去医院评估，同时留尿做镜检和培养。这个月龄的症状最不典型，可能只有发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、黄疸（中华医学会儿科学分会肾脏学组2016指南）。
- 3月龄到3岁：找不到原因的发热≥38℃，24小时内留尿检查（NICE指南）。
- 已经有明确感染灶：不必常规查尿；按该病治了24-48小时还烧，或者精神更差，要补查。
- 既往有尿路感染史、产前超声提示肾积水或输尿管异常、长期便秘、爱憋尿的孩子，门槛再降一档。
尿怎么留，才不算白留
时机比方法更要紧：抗生素之前。吃了药再留，细菌被压下去，培养容易假阴性，医生也拿不到药敏结果。
能配合的孩子留清洁中段尿。温水和肥皂洗净双手，男婴把能翻开的包皮翻开冲洗龟头，女婴分开大阴唇从前向后擦洗，冲掉清洁剂，等自然排尿，接中间那一段。
还不会说尿的小婴儿，医院会导尿，必要时做耻骨上膀胱穿刺。这两种有创，但结果可靠。别用尿不湿上挤出来的尿，也别指望贴在身上的集尿袋：MSD明确写，尿袋标本不可靠，不宜用来诊断。尿液经过会阴皮肤，混进杂菌，培养出来的可能只是洗下来的细菌。
留好尽快送检。半小时内送到最好；送不了就放冰箱冷藏（4℃），别搁在暖气边、车里或者窗台上。
化验单上这几行，家长能自己看
- 白细胞酯酶、亚硝酸盐：两项都阳性，按尿路感染处理并用抗生素；只有白细胞酯酶阳性、亚硝酸盐阴性，送镜检和培养，不急着用药，因为白细胞也可能来自尿路以外的炎症（NICE）。
- 显微镜白细胞：离心尿沉渣白细胞≥5个/高倍视野，可疑（2016指南）。
- 尿培养：清洁中段尿菌落>10万/ml可确诊，1万到10万/ml可疑（2016指南）；导尿标本≥5万/ml（MSD）。
- 尿常规正常不能一票否决。小婴儿可能脓尿不明显，用了抗生素菌落数也会掉下来，还是要结合精神、吃奶、尿量判断。
查出来以后，为什么不能烧退就停药
发热加上尿里有菌，医学上按上尿路感染（肾盂肾炎）算，不是膀胱发炎那么轻。抗生素按药敏走完疗程，通常7-10天（MSD）；3月龄以下往往需要静脉给药。
提前停药的代价不只是复发。细菌反复上行，肾实质反复发炎，会留下瘢痕；瘢痕多了，成年后高血压、慢性肾病的风险跟着上来（2016指南提到反流加反复感染可持续损害肾脏）。
首次发热性尿路感染后，医生会安排泌尿系超声，看有没有肾积水、输尿管或膀胱结构异常，3岁以内尤其要做（MSD）；NICE要求6月龄以下首次尿路感染在6周内完成超声。
用了抗生素72小时还在烧，要想到耐药或者尿路梗阻，复查尿培养、加做超声（MSD）。
五个说法，听着有理其实不对
- 「没有尿频尿痛，就不是尿路感染。」婴儿膀胱受刺激，表现是哭闹、使劲、尿布上一点点尿，家长很难认成尿频。
- 「尿不湿上的尿一样能化验。」混了皮肤和粪便的菌，结果没法解读。
- 「先吃上药，尿回头再留。」培养假阴性，还可能把耐药菌养出来。
- 「男孩不会得。」生后2个月内男女比例接近，没做包皮环切的男婴甚至更多；2个月到1岁约2:1，之后女孩明显多（MSD）。男婴一样要查。
- 「尿常规正常就没事。」正常不等于排除，尤其是3个月以下。
在家观察、去门诊、挂急诊，怎么分
在家观察，要同时满足：3月龄以上；腋温不到38℃，或者刚过38℃但精神好、能玩、吃奶正常；每3-4小时有一块湿尿布；有明确的流涕、咽部充血这类病灶。观察24-48小时，体温高峰不往上走、精神不变差，可以继续在家。找不到病灶的38℃以上发热超过24小时，别在家耗，去门诊留尿。
需要门诊（24小时内）：3月龄以上、腋温≥38℃且找不到病灶超过24小时；发热反复3天以上；尿味刺鼻、尿布上有浑浊或淡粉色痕迹；排尿时哭闹、尿线细；呕吐但还能喝进去一点水；有尿路感染史或产前超声提示肾积水；吃了抗生素48小时还烧；3-6月龄腋温≥39℃。
需要急诊（立刻）：3月龄以下腋温≥38℃；叫不醒、嗜睡、尖哭哄不住、面色发灰、皮肤花斑、口唇发紫；呼吸急、呻吟；抽搐；8-12小时没有尿，或者哭没眼泪、口腔干、前囟凹下去；喝什么都吐；皮肤出现按压不褪色的出血点；黄疸加重。
总结
婴儿发烧，最容易被漏掉的病灶之一是尿路。三个动作能挡住大部分风险：3月龄以下38℃直接去医院；找不到原因的发热超过24小时留尿，抗生素之前留；确诊后把7-10天疗程走完，该做的超声别推。其余交给孩子的精神状态和尿量说话。
