两岁八个月的孩子，白天尿尿早就不用管了，一到拉臭臭就变样：站在马桶边夹着腿、脚尖踮起来、脸憋得通红，抱上马桶三分钟又滑下来。过一会儿裤子里却有一小坨。你以为是他在憋着玩，先低头看一眼他坐着的姿势——他的脚是悬空的。
排便要肚子使劲、出口同时松开，两头配合才出得来。孩子腿短，坐上四十厘米高的马桶，脚离地十几厘米，为了不滑下去只能用手撑、屁股往后缩，膝盖一低，盆底跟着收紧，越使劲出口关得越紧。
先低头看看他脚下有没有踩实的凳子，再把坐马桶的时间挪到饭后半小时，一次坐五到十分钟。姿势调顺了大便还是干硬，就先软化。凳子怎么垫、时间怎么排、怎么教他松劲而不是憋气，后面一节一节讲。
脚踩不到地，孩子只能跟自己的身体较劲
排便是两件事同时发生：肚子用力，腹压升高；盆底肌肉放松，出口打开。成年人坐在马桶上，大腿接近水平、膝盖略高于髋，直肠和肛管之间的转折被打开，粪便出来省力。孩子腿短，普通马桶高四十厘米上下，坐上去脚离地十几厘米，为了不滑下去他用手撑住身体、屁股往后缩，膝盖低于髋，盆底跟着收紧，越使劲出口关得越紧。
接下来那一幕就顺理成章：孩子在马桶上屏气硬顶，脸红、脖子上的筋鼓起来，什么都拉不出来；一站起来身体松了，反倒拉在裤子里。不是他故意的，是姿势把他卡住了。英国肠道膀胱慈善机构 ERIC 给便秘孩子的第一条建议正是这条：脚掌平放在凳子或踏板上，膝盖高于髋部，身体略微前倾。
先分清：是坐得不对，还是已经便秘了
姿势问题拖久了会变成便秘，两者互相加重。孩子某次拉出很硬的大便，肛门被撑出小裂口，疼；下次有便意，他缩着屁股憋回去，很多孩子表现为踮脚、夹腿、躲到墙角站着。大便在直肠多留一天，水分被吸走更多，更粗更硬。两三个月下来直肠被撑大、对「满了」的感觉变迟钝，孩子几天没有便意，反倒漏稀便在裤子上。
按罗马IV标准，四岁以下孩子满足下面几条里的两条、持续一个月，就是功能性便秘：每周排便两次或更少；有憋便、故意不拉的记录；排便疼痛或大便干硬；大便很粗；直肠里存着大量粪便。会自己上厕所的孩子，还加上每周至少弄脏一次内裤。
今天就能改的三件事：凳子、时间、时长
凳子。孩子坐上去，脚掌整个踩在凳面上，膝盖高于髋，大腿和身体接近直角，再往前倾一点。高度不够就在脚下垫结实的脚踏凳，凳面够宽，两只脚不会滑。坐便圈也要换，成人圈口太大，孩子整个屁股陷进去，换儿童坐便圈或带扶手的训练便盆。
时间。吃完饭二十到三十分钟，是一天里便意最强的时候：食物进胃，结肠被触发一波推进，这个反射在早饭后最明显。有研究观察一岁半到两岁多的孩子，进食后一小时内排便的占七成半，多数在半小时之内。
时长。一次坐五到十分钟，一天一到两次，到点就下来，拉不出来也算完成任务。坐超过十分钟，肛门周围血管充血，孩子也烦，下次更难请上马桶。手里给一样能安静玩的东西，别给手机。
憋不出来的时候，教他松，别教他使劲
孩子使劲的方式多半是错的：屏气、脸红、全身绷紧，盆底跟着收紧。教他吹气：嘴边放张纸巾、一个小风车，或者真吹泡泡，慢慢把气吹出去。吹气时腹压上升、盆底是松开的，跟憋气硬顶的发力方向正好相反。
坐的时候让他一只脚稍微抬高，膝盖抬高出口更顺。拉不出来别反复追问「有没有」，改成讲故事、唱歌，压力一撤，不少孩子反而拉出来了。奖励只给「坐下来」这个动作，别跟「拉出来」绑定。
大便已经干硬了，先软化，练姿势才有意义
直肠里存着硬便，姿势训练都是白做。先把大便变软：多给水，多给带水分和纤维的果蔬，梨、西梅、火龙果、猕猴桃、煮软的西兰花和南瓜。纤维不是越多越好，孩子已经憋着、肚子里存了硬块时，突然大量加粗纤维会让腹胀和疼痛加重。
牛奶要看着量。全天奶量很大、正餐吃得少的孩子，减少牛奶后便秘常常跟着好转：过量牛奶占了胃口，挤掉了别的食物，也有一部分孩子对牛奶蛋白不耐受。两岁以后奶不再是管饱的主力，饭前别拿奶垫肚子。
排便疼得厉害、肛门有小裂口，温水坐浴五到十分钟，擦干涂一层凡士林，能让下一次排便不那么疼。开塞露、肥皂条只留着应付实在没办法的那一回，反复刺激会让直肠更依赖外力。便秘持续了一段时间的，通便和维持通常要用聚乙二醇这类药，剂量按体重算，用多久、何时减量由儿科或儿童消化科医生定，维持治疗一般不少于两个月，见好就停容易反弹。
五个流传很广的说法，其实站不住
- 「会自己尿了，尿布就该全撤掉」。排尿控制一般比排便控制早，白天尿尿干爽以后，拉臭臭可能还要几个月。与其硬撤，不如把便盆放在他熟悉的位置。
- 「坐久一点总能拉出来」。超过十分钟没有额外好处，只增加肛门充血和抗拒。
- 「脚悬空没事，扶着两边就行」。手撑着身体，骨盆就放松不下来，姿势等于白调。
- 「憋红了脸使劲，就是便秘」。小婴儿排便费力很常见，肠道还没协调好；两三岁孩子每次憋很久、大便干硬成球，才符合便秘的样子。
- 「多吃粗纤维就通了」。已经积了硬便的孩子，猛加粗纤维会更胀更痛，先软化再谈纤维。
在家观察、去门诊、还是直接去急诊
在家观察。一周排便三次以上，大便偏干但能拉出来，没有血，肚子软，精神和体重都正常。按上面的凳子、时间、饮食调两到四周，同时记个大便日记：日期、粗细、有没有哭、有没有弄脏内裤。
去门诊。家庭调整两到四周没改善；一周排便两次或更少；大便带血丝、肛门裂口反复；内裤上总有便渍；反复说肚子痛、疼一阵又过去；体重长得慢或吃饭变差；一岁以内便秘超过四周；一看到马桶就哭，抗拒到影响出门。
直接去急诊。呕吐物是黄绿色；肚子鼓得发亮、摸上去硬、一碰就哭；不放屁也不排便，还伴着一阵阵大哭；大便带鲜血或果酱样黏液血便；发烧加肚子痛、精神发蔫；肛门持续滴血，而不是擦纸带一点血丝。
总结
孩子坐马桶拉不出来，先别急着怪他不用心。看他的脚踩实了没有、膝盖高过髋没有；看时间是不是落在饭后那半小时；看大便是不是已经干硬到一拉就疼。这三样对上了，多数孩子两到四周会松口。调整一个月还是原地打转，或者出现上面那些就医信号，就交给医生。
