孩子蹲在花坛边摸一只流浪猫，手背被挠出两道红痕，没有血，只有一点肿。回家路上家长开始犯难：这算不算被咬，要不要马上往医院跑，针要打几针、隔几天再跑一趟门诊，挂了号、拿药又要花多少钱。
难判断的地方在于，狂犬病暴露不是按疼不疼、出没出血来分的，而是按皮肤有没有破损、病毒有没有机会碰到神经末梢来分的。肉眼看着只是一道白痕，用酒精擦一下却刺疼，说明表皮破了，处置级别就跟着变。各种说法又在打架：家养猫没事、超过24小时就没用、先观察十天再说，家长容易挑一个让自己安心的答案。
这篇按2023年版《狂犬病暴露预防处置工作规范》把三档讲明白：哪一档冲完水就能回家，哪一档必须去犬伤门诊打全程，哪一档还要加免疫球蛋白；针怎么排，漏一针要不要重来。看完能自己先判断，再决定往哪走。
病毒顺着神经往上走，不经过血液
狂犬病毒藏在动物唾液里，咬伤、抓伤时被带进皮下组织和肌肉。它先在局部少量复制，再钻进周围的神经末梢，沿神经纤维逆行，到脊髓，再到大脑。这条路不经过血液，挤血、用嘴吸、涂酒精的作用都有限；管用的是趁病毒还在伤口附近，用水冲走，用抗体中和掉。
一旦病毒进了神经，抗体就追不上了。等它到达中枢神经，人会怕水、吞咽肌痉挛、躁动，规范里的原话是“病死率几乎达100%”，这也是暴露后接种没有禁忌症的原因。
潜伏期通常两三个月，短的一周左右，长可超过一年。伤口越深、离头面部越近，这条路越短，留给疫苗的时间越少。疫苗让身体提前造出中和抗体，免疫球蛋白在伤口周围先中和一批当天进入的病毒。
第一件事是冲够15分钟，不是先挂号
规范写得很具体：用肥皂水或其他弱碱性清洁剂，和有一定压力的流动清水交替冲洗所有咬伤、抓伤处，约15分钟；再用生理盐水冲净，用稀释碘伏涂擦。水龙头别开成一条细线，要有冲力；伤口深的，用注射器对着里面灌注。
- 在家先冲，边冲边往门诊走，别等医生来处理。
- 不要用嘴吸伤口，不要撒盐、涂牙膏酱油、抹香灰，不要一发现就用创可贴闷住。
- 已经结痂、愈合的伤口，规范不主张再冲洗，直接去门诊评估。
- 疼得厉害可以要求局部麻醉，别怕疼只冲两下。
按伤口分三档，第三档要加免疫球蛋白
- I级：接触、喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐。清洗暴露部位，不用打针。
- II级：裸露的皮肤被轻咬，或者没有明显出血的轻微抓伤、擦伤。冲洗并接种全程疫苗。伤口在头面部、又无法确认动物健康状况，或者免疫功能严重低下，按III级处理。
- III级：单处或多处贯穿性咬伤、抓伤（出血），破损皮肤被舔舐，开放伤口或黏膜被唾液、组织污染，直接接触蝙蝠。冲洗伤口，注射被动免疫制剂，接种全程疫苗。
一个能自己先用的办法：用酒精棉片擦一下伤口，有明显的刺痛，说明表皮已经破了，按II级起步，别再按“没出血”处理。
针怎么排：两种程序，漏一针不用重来
5针法：第0天（注射当天）、3、7、14、28天各1剂。2-1-1程序：第0天左右上臂各1剂，第7天、第21天各1剂，一共4剂。门诊会按手上的疫苗产品选一种，两种都有效，别自己混着排。
两岁以上打上臂三角肌，两岁以下打大腿前外侧，避开臀部；剂量不分年龄体重，每剂1个剂量。某一剂晚了，后面的按原程序顺延，不用从头再来。尽量用同一品牌打完，换品牌后按新产品的程序补完。免疫球蛋白按体重算，20IU/kg，一次性用完，能浸润的全打到伤口周围；首针后7天以内仍可补打。
五个最耽误事的说法
- “没出血就没事”。出血只是一个条件，无出血的轻微抓伤本身就是II级，照样要全程接种。
- “家养猫、打过疫苗，可以不打”。动物接种不能保证不带毒，确认不了健康状况就按规范处置，别拿概率去赌。
- “过了24小时就没用了”。越早越好，但没有24小时截止线；不确定动物健康状况时，暴露数月未接种的人仍应按程序接种。
- “以前打过，这次不用管”。全程后3个月内再次暴露一般不需加强；满3个月及以上再次暴露，第0天和第3天各加强1剂。
- “怀孕、喂奶、几个月的宝宝不能打”。暴露后接种没有禁忌症，孕妇和婴幼儿按同一程序打，该加免疫球蛋白的也要加。
十日观察法不能用来推迟第一针
世界卫生组织提的十日观察法，前提是先按程序开始接种，同时观察咬人的狗或猫。10天后动物仍然健康，剩下几剂可以由医生评估后停掉。它帮你少挨几针，不是帮你把首针往后拖。动物跑了、没法观察，就按全程打完。
在家、门诊、急诊，分三种走法
在家处理：I级暴露，皮肤完好被舔、喂食时接触，冲洗净就行；或者全程接种完3个月内，被自家养了多年、按时免疫的猫轻微抓伤且没有出血，冲洗后到附近门诊确认一下，多数不需要加强。
当天去犬伤门诊：任何II级暴露；皮肤破了但拿不准算哪一档；排期拖延需要补种；准备去狂犬病高发国家长期停留，需要做暴露前预防（第0、7、21或28天各1剂）。
立刻去急诊：III级暴露，尤其是出血的贯穿伤、黏膜被唾液污染、接触蝙蝠；伤口在头面部、颈部、手指或外生殖器；血止不住或组织撕脱需要清创缝合；接种后出现全身荨麻疹、胸闷、呼吸困难、高热不退。伤口深、污染重的，还要评估破伤风疫苗，两种疫苗打在左右上臂，同侧隔开至少2.5厘米。
总结
先冲15分钟，再看皮肤破没破、出没出血，把伤口放进三档：I级洗净回家，II级去犬伤门诊打全程，III级加免疫球蛋白。别用十日观察法拖首针，也别因为过了24小时就放弃。
