出院结账那天，收费窗口打出一张单子：总费用一万二，医保统筹支付七千三，自己掏四千七。不少家长第一反应是医保是不是没生效、是不是医院算错了，跑去窗口问一圈，答复是账没算错。钱确实漏了，只是漏在几个平时没人讲清楚的位置。
医保报销不是拿总费用乘一个比例。它先把账单分成目录内和目录外，目录内再扣掉起付线，剩下的按医院等级对应的比例支付，超出年度限额的部分交给大病保险接一段。落到总费用上的比例就低了一截。三级医院、二级、社区卫生服务中心之间，差的也不只是挂号费。
下面把这张单子拆开看：钱漏在哪几处，住院前、住院中、出院时各能做什么，哪些说法其实是误解，孩子发烧咳嗽时该在家看、去门诊还是直接进急诊。后面这件事，往往决定了你要不要多花这笔住院钱。
报销不是按总费用打折，是先过四道闸
第一道闸是目录。目录分药、诊疗、耗材三类：甲类全部计入报销基数，乙类先自付一部分再进基数，丙类完全自费。同一成分的药，原研常在乙类，仿制在甲类。
第二道闸是起付线，按医院等级定，等级越高越高，几百到一千多元不等，全自费，一次住院扣一次。
第三道闸是支付比例，也按等级递减。国家医保局的数据里，居民医保住院费用目录内基金支付比例约68%，三级医院约63%，二级约72%，一级及以下能到80%以上。分母是目录内费用，不是总费用。
第四道闸是封顶线，超出年度限额的部分交给大病保险，起付标准原则上不高于当地居民上年度人均可支配收入的50%，支付比例不低于60%。
隐形变量是总费用本身。居民医保次均住院费用7600多元，三级医院1.27万元，二级6200元，一级及以下不到3000元，同一个病换个等级，起点差好几倍。
住院前先确认三件事
- 参保状态和待遇期：居民医保按年缴，错过集中缴费期再补，很多地方要设等待期，等待期内住院不报，入院前在医保App查一眼。
- 是不是定点机构：非定点原则上不进统筹支付，急诊抢救例外。要转上级医院，先问本院能不能开转诊单，转与不转，报销比例常差5到10个百分点。
- 跨市跨省先备案：在老家参保、在外地带孩子的很常见。手机上办异地备案，选长期居住或临时外出就医，备案后直接结算；没备案就得垫钱回去手工报销，比例还可能降一档。
住院那几天，每天看一次费用清单
多数医院每天给一张一日清单，自助机或App上也能查。看三列：项目、金额、自费标记。
- 自费标记集中在某几种药或耗材上，问主管医生有没有目录内同类替代，疗效差别多大。差不多的时候，医生通常愿意换。
- 抗生素、营养类输液、中成药注射剂是自费高发区，问一句必须用吗，常能省几百元。
- 别为了多观察两天拖着不出院。床位费、护理费按天累加，住得越久，交叉感染机会也越多。
出院结算单，盯住五个数字
结算单上通常有：总费用、目录内费用、起付线、统筹支付、个人自付和个人自费。自付是目录内该你承担的，自费是目录外全自费。
- 先算目录内费用占总费用的比例。只有五成多，说明自费项目用得多。
- 再用统筹支付除以目录内费用，看是否接近当地公布的支付比例。差得远，问清有没有乙类先自付或超限价。
- 直接结算的，签字前确认大病保险有没有一并结算，有的地方自动接续，有的要单独申请。
- 手工报销一般要发票原件、费用总清单、出院记录、诊断证明、医保卡和银行卡，出院当天一次复印齐。
- 买了学平险或商业医疗险的，先走医保再走商保，让医院开分割单，顺序反了可能只按零头算。
几个听熟了的说法，逐条对一遍
交了医保住院能报七成。 七成说的是目录内费用，落到总费用上常只剩五成多。
住院比门诊划算，能报就住院。 住院先过起付线，还有床位护理按天计的费用和大人请假陪护。普通感冒、轻度腹泻，门诊拿药加复查，常比住院自付那笔少。
大医院更保险，能去三级就去三级。 三级次均住院费用接近二级的两倍，支付比例还更低。常见病、稳定期复查、康复期治疗，二级和社区就能处理。
门诊一律不报。 居民医保有普通门诊统筹，社区看感冒、开常用药能报一部分，按次或按人头限额，孩子跑门诊的次数远多于住院。
在家观察、去门诊，还是直接进急诊
在家观察：体温38.5℃以下，退烧后能玩能吃，尿量和平时差不多，咳嗽不影响吃睡，病程在3天以内。备好退热药和体温计，白天每4小时量一次，夜里至少看两次，记下最高温度。
需要门诊：发热38.5℃以上超过3天，或退了又烧；咳嗽加重、有黄痰；抓耳朵喊疼；尿频尿痛；呕吐腹泻但还能喝进水；精神比平时差。3到6个月的孩子体温到39℃，也该去门诊。
直接急诊：3个月以下婴儿体温38℃及以上；呼吸快、鼻翼扇动、吸气时肋骨下方凹进去、口唇发青；抽搐；叫不醒或异常烦躁哭不停；皮疹压上去不褪色；脖子发硬、怕光；6到8小时没尿、哭时没眼泪、眼窝凹陷。
医生提住院时：肺炎要吸氧或静脉用药、脱水到喝不进水、抽搐后留观、小婴儿吃奶明显减少，这几种多半得住。可以问门诊输液能不能替代，但不能为了省钱把该住的拒掉。
总结
单子上的数字没错，是四道闸一处处切出来的：目录外先自费，起付线自己扛，等级越低比例越高，限额以上交给大病保险。住院前查参保和定点，住院中每天看自费标记，出院核对五个数字。
