凌晨三点换尿布，稀黄的便便里挂着一小段暗红血丝，旁边还拖着黏液。宝宝刚吃完奶，打着嗝，脸色红润。这一眼能让人一夜睡不着。
那点血来自肠管最末一小段的黏膜。人乳里没有牛奶的 β-乳球蛋白，母亲吃进去的牛奶蛋白片段，有一部分能完整进入血液、再进到乳汁，量很小。头几个月肠道屏障还没闭合紧密，免疫系统也没建立口服耐受，这些片段碰上直肠和乙状结肠，局部发炎、渗血和黏液跟着来。
所以先把它拆开看：血是附在便条表面还是混在稀便里，是鲜红还是暗红，宝宝照吃照长还是精神差。往下说换尿布时先做的三件事，母亲回避饮食从牛奶开始、一次只动一样，配方奶和混合喂养怎么换奶，以及在家观察、尽快门诊、立刻急诊这三档怎么分。
先看血长什么样，四种外观对应四条路
鲜红，附在便条表面，或擦纸上有血。血和便不混，位置在肛门附近，最常见是肛裂。宝宝排便时哭得凶、便便偏干硬，掰开臀缝能看到裂口。
血丝混在稀便里，还带黏液像鼻涕。宝宝吃奶有力、体重在长、不发烧，这最像食物蛋白过敏性直肠结肠炎，致敏原几乎都指向牛奶蛋白。
暗红果酱样，伴一阵阵哭闹。哭几分钟停几分钟、蜷腿、面色发白、还吐，4 到 10 月龄多见，这是肠套叠。
大量暗红或柏油样，脸色白、精神差。要想到晚发性维生素 K 缺乏性出血，多见于生后 2 周到 6 个月，高峰在 2 到 8 周。CDC 数据：没打维生素 K 针的婴儿风险是打过的 81 倍，发生率约 1/14000 到 1/25000，三到六成是颅内出血。
另有假血：妈妈乳头裂了宝宝吞下血、肛周被尿布疹磨破、吃过红心火龙果。找得到出处就不用慌。
纯母乳的宝宝，为什么会对着牛奶蛋白起反应
人乳不含牛奶的 β-乳球蛋白，但母亲吃进去的牛奶蛋白片段，有一部分能完整进入血液、再进入乳汁。量很小，多数宝宝没事，少数宝宝却被触发。
头几个月肠道屏障还没闭合紧密，免疫系统对这些大分子抗原也还没建立口服耐受。抗原接触直肠和乙状结肠黏膜后，局部炎症、嗜酸细胞浸润，毛细血管渗血、黏液分泌增多，大便里就有了血丝。
炎症只在下段肠管一小片，出血就少、不贫血、体重照长；病变不在胃和小肠，吐奶腹泻可以不明显；过敏经母乳间接而来，不是母乳不好，也不是妈妈吃错了东西。
这类情况在纯母乳宝宝里可占病例六成左右，牛奶蛋白是首要致敏原，约六成半与母亲摄入牛奶有关。多数孩子 1 岁内缓解。
换尿布时先做三件事
留证据。自然光下拍下带血的尿布，别开闪光灯。记时间、血色、血量、有无黏液、当天喂了几次、妈妈吃了什么新东西。连续记三到七天。
看肛门。洗手后轻轻分开臀缝，看有没有裂口、红肿、破皮。有裂口先按肛裂处理，同时把大便调软。
记整体。24 小时湿尿布 6 次以上，通常说明量够；每周固定时间称体重，看是否沿自己曲线走。血量少而整体好，和血量少而整体差，方向完全不同。
母亲回避饮食：从牛奶开始，一次只动一样
中华医学会 2023 年《新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管理专家共识》的方案：纯母乳、轻中度症状，继续喂，母亲回避含牛奶蛋白食物 2 到 4 周。
回避要严格。不只不喝牛奶，酸奶、奶酪、黄油、奶油、奶茶、含乳饮料、冰淇淋、含乳糕点、部分沙拉酱都要停。买前看配料表找「乳清蛋白、酪蛋白、乳粉」。
时间要给足。多数宝宝 72 到 96 小时后血丝减少，纯母乳的要一到两周，窗口给到 2 到 4 周。期间母亲每天补钙约 1000 毫克、维生素 D 400 国际单位。
2 到 4 周毫无变化，别把忌口无限扩大。回门诊，按鸡蛋、大豆的顺序一次试一种，每种观察一到两周。好转后要在医生安排下重新引入，确认是不是牛奶蛋白。
喝配方奶或混合喂养，换奶有讲究
轻中度症状，配方部分换成深度水解配方或氨基酸配方。国内共识从价格和耐受率考虑，倾向起步用氨基酸配方，超过 95% 的患儿能耐受；深度水解约能改善九成。
「适度水解」「部分水解」是给高风险宝宝预防用的，治不了已出现的血丝便。羊奶粉也不合适，羊奶蛋白和牛奶蛋白交叉反应高。换奶后同样观察 2 到 4 周。
三档判断：在家观察、尽快门诊、立刻急诊
在家观察，同时约儿保或儿科门诊：每次只有一两丝血、并非每次都有；吃奶有力、清醒时反应好；体重沿自己曲线上升；一天 6 次以上湿尿布；腋温低于 37.5℃；肚子摸着软、不吐。给 2 到 4 周窗口，配合母亲回避牛奶蛋白。
尽快门诊，24 到 72 小时内：血丝两周以上不减少，或每次都有；血量变多、混在便里呈暗红，或一次超过一枚硬币；伴湿疹加重、腹胀、频繁吐奶；体重不长；严格回避 2 到 4 周无改善；大便一天 8 次以上水样；3 月龄以上发热 38.5℃ 超过 24 小时。
立刻急诊：大量暗红或柏油样便、带血块，估计超过二三十毫升约两三个瓶盖；面色苍白、手脚发凉、皮肤花斑、叫不醒；前囟凹陷、口腔发干、8 小时没尿；阵发哭闹伴蜷腿、呕吐、果酱样便；腹胀发硬拒按；纯母乳且是否注射维生素 K 不确定，在 2 周到 6 个月出现便血，或伴脐带渗血、皮肤瘀斑。
五个容易走偏的判断
一看见血丝就停母乳。共识很清楚：轻中度继续喂，回避的是母亲饮食里的牛奶蛋白。停奶让孩子失去最合适的口粮，奶量也可能掉下去。
把牛奶、鸡蛋、海鲜、牛羊肉、坚果一次全忌掉。忌口越广，母亲营养越难保证，真凶反而被淹没。
宝宝精神好就完全不用管。观察有期限，2 到 4 周。肠套叠、感染性肠炎、晚发性维生素 K 缺乏，都不是「精神好」能排除的。
把血丝便当上火或痔疮，喂水降火。6 个月内不需额外喂水，水占了胃容量奶就吃得少；婴儿痔疮极罕见。
换适度水解或羊奶粉就行。治疗要用深度水解或氨基酸配方，适度水解是预防定位，羊奶交叉反应高。
总结
一条血丝，先看位置：附在表面多是肛裂，混在稀便里带黏液而宝宝照吃照长，多半是牛奶蛋白引起的过敏性直肠结肠炎。再看整体：湿尿布、体重曲线、精神，比血量更能说明问题。处理从母亲回避牛奶蛋白 2 到 4 周开始，一次只动一样。暗红大量、精神萎软、阵发哭闹、8 小时无尿，以及未注射维生素 K 的宝宝在 2 周到 6 个月出血，都是急诊。
