两岁半的孩子一天三顿白米饭配面条，青菜一根根挑到桌角，水果只肯吃香蕉。第四天他蹲在小马桶上哭，憋出几颗羊粪蛋，纸上带血。揉肚子、益生菌、换奶粉、把青菜剁碎藏进饭里，家长都试了一遍，孩子还是一周只拉两次。
问题不只在“菜没吃够”。孩子每天能吃下的东西就那么多，白饭、面条、饼干把位置占住，纤维和水就挤不进来。粪便在结肠里走得越慢，被回收的水越多，出来就越干越硬；硬过一回，孩子记住的是疼，下一次有便意就夹腿憋回去。吃得精细和便秘，是这样互相拖住的。
这篇讲的是另一半：孩子确实不肯吃菜的时候，纤维还能从哪儿来。下面给出按年龄换算的每日纤维量、三条把纤维塞进现有饭桌的路子、需要一起改掉的几件事，还有几个流传很广却帮倒忙的说法，末尾是三条就医分界线。
精细主食占住位置，肠子就慢下来
结肠一直在回收水分，粪便待得越久，被抽走的水越多。要让肠子按点清空，粪便还得有体积：它撑起肠壁，肠壁发出“满了”的信号，人才有便意。白粥、白面条、米糊、饼干几乎不留残渣，体积小、推得慢，水分回收得更彻底。美国家庭医师学会的综述把“开始加米糊”“从母乳换成配方奶或牛奶”都写进了儿童便秘的膳食原因。
- 孩子的胃就那么大。一大碗白饭下肚，青菜和豆子没有位置，这是热量挤占。
- 直肠里堆着粪块，胃排空会变慢，孩子腹胀、犯恶心、吃饭不香，菜更咽不下去，圈就合上了。
- 儿童便秘九成以上是功能性便秘，起病中位年龄2.3岁，最常出现在加固体食物、如厕训练、入园这几道坎上；国内北方五市对19286名儿童的调查，患病率4.73%。
每天要多少纤维，换算成碗里
美国儿科学会给的两条换算办法很好用。一条叫“吃5份”：每天至少五份果蔬，一份按孩子自己的拳头算，两岁孩子的拳头大约是小半碗熟菜或一个中等苹果。另一条叫“加5”：纤维克数等于年龄加5，两岁约7克，五岁约10克。落到一天的饭桌上，是早餐半碗燕麦粥配半个梨，午饭晚饭各一份熟菜，加餐一小把煮软的毛豆。难的不是算数，是让他真的吃进去。
不肯吃菜，三条路把纤维送进去
第一条，从主食下手。 白米掺四分之一糙米、小米或燕麦，白粥换成小米山药粥，白面条换成三分之一的荞麦面，一周里有一两顿主食换成红薯或玉米。主食天天吃，改动最小，第一周只换一顿。
第二条，藏进他爱吃的东西。 肉丸里加剁碎的香菇和胡萝卜，饺子馅加西葫芦，蛋饼拌菠菜碎，肉酱加洋葱和口蘑。切得够细、和蛋白质混在一起，孩子挑不出来。同一道菜要反复端上桌，两三次不吃不代表他不接受。
第三条，换个纤维来源，不必死磕绿叶菜。 豆腐、豆干、鹰嘴豆泥、煮软的豌豆、红豆沙，纤维不比青菜少；水果带皮吃，坚果酱抹面包，玉米粒拌进炒饭。不吃绿叶菜的孩子，靠豆类和水果也能把量凑够。
每餐固定摆一份菜上桌，不劝、不追、不用零食交换，吃不吃都收走；纤维每三四天加一样，一次加太多会胀气、放屁，孩子更不肯吃。
光加纤维不够，这四件事要一起改
- 水。 纤维像海绵，没有水只会更堵。1～3岁每天约4杯，4～8岁约5杯，一杯按240毫升算，天冷、开暖气、跑跳出汗都要往上加。
- 油。 辅食期一点油都不敢放，粪便缺少润滑。每餐有半勺到一勺植物油，或者一勺坚果酱。
- 坐马桶。 饭后十分钟坐三到五分钟，脚踩实脚踏凳、膝盖高过髋部，拉不出来也算完成，坐了就夸。
- 憋便。 孩子夹腿、踮脚、躲到门后、身体绷直，那不是使劲，是在把大便憋回去；看见这一幕别催，换个时间再坐。
五个说法，逐条对一对
- “多喝果汁能通便”。 果汁里纤维几乎为零，起作用的是糖和山梨醇带来的渗透，喝多了腹泻，还占掉正餐的位置。整个的梨、西梅、带皮苹果比果汁有用。
- “纤维越多越好”。 达到年龄加5克之后再往上加，对儿童便秘没有额外好处，只会胀气、放屁、肚子不舒服。
- “不吃菜就吃益生菌”。 现有证据不支持用益生菌缓解儿童便秘，把它当主力，等于把真正管用的部分耽误了。
- “便秘是上火，喝点凉茶”。 凉茶解决不了粪便干硬，孩子喝饱了更不吃饭；一岁以内连蜂蜜都不能给。
- “便秘要吃得清淡，多喝白粥”。 白粥白面条正是低渣那一类，越吃肠子越慢。要的是体积和水分，不是软烂。
在家调、去门诊、去急诊，分界线在哪
- 在家调。 每周排便三次以上、只是偏干；精神好、能吃能玩；没有血；肚子软、按下去不躲。饮食调整一次只动一处，看两周。
- 去门诊。 四岁以下，一个月内占两条以上：每周排便两次或更少、有过憋着不拉、排便疼或便干硬、拉过特别粗的大便、直肠摸到大量粪块、会坐马桶后每周至少一次拉在裤子里。另外这几条也该去：便后有鲜血、肛裂疼得不敢坐、内裤上总有便渍、调整四周没变化、体重不长。
需要用药时，聚乙二醇是儿童一线，剂量按体重由医生定，乳果糖作备选；别拿成人量掰一半给孩子。
- 去急诊。 肚子疼持续加重超过一小时、蜷着不敢直腰、右下腹固定一点最疼；吐绿色胆汁、吐的东西有粪味；肚子鼓硬、碰一下就躲、停止排气排便；便血量大、暗红或像果酱；发烧同时肚子硬、精神差。
总结
孩子的便秘很少只因为菜吃得少，精细主食占位、纤维总量不足、水跟不上、憋便，四条同时在起作用。可做的顺序是主食掺粗、纤维藏进他爱吃的东西、配够水、饭后固定坐一次马桶；四周没有变化，或者出现便血、体重不增、肚子疼到直不起腰，就别再在家试了。
